Пандемия COVID-19 стала испытанием для всех стран мира и затронула все аспекты и уровни общественных взаимоотношений. В острую фазу пандемии самый сильный удар приняли на себя системы здравоохранения. Страны должны были очень быстро реагировать на стремительно меняющуюся ситуацию, поэтому принимаемые решения не всегда сопровождались детальным анализом всего комплекса социальных, правовых и этических аспектов последствий проводимых мероприятий. В ситуации стресса и неопределенности увеличивался риск возникновения спорных с точки зрения этики и морали решений, однако по мере накопления опыта и комплексной оценки ситуации стали появляться примеры выработки взвешенных и аргументированных решений.
Целью данного обзора является краткое описание предложенных в некоторых зарубежных странах подходов к распределению ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях COVID-19, а также попытка выяснить, с каких позиций данная проблема рассматривалась (и рассматривалась ли?) в Беларуси. Рассмотрены перспективы выработки этически приемлемых критериев для распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в контексте COVID-19 (или другой чрезвычайной ситуации со схожими характеристиками) в Беларуси.
Общая ситуация
По состоянию на момент написания обзора, ситуация по заболеваемости и смертности, вызванными вирусом СОVID-19 (коронавирус) остается тяжелой: на 10 июля 2020 во всем мире зарегистрировано более 12,5 млн случаев заражения COVID-19, более 560 тыс. человек скончались. Согласно недавним оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пик пандемии еще не пройден. Глава ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус на встрече c лидерами G20 сравнил борьбу с пандемией с военными действиями. Аналогия с военными действиями прослеживается и в ситуации с распределением ограниченных ресурсов жизнеобеспечения, когда медицинская помощь не может быть оказана всем нуждающимся одномоментно и в действие вводится механизм сортировки (triage), который определяет, кому и в какой последовательности оказывать помощь.
В период нынешней пандемии уже были отмечены случаи выборочного оказания помощи пациентам с коронавирусом, и данные случаи уже стали предметом широкого обсуждения морально-этических и правовых проблем такого подхода. Поскольку научных знаний для точного прогнозирования развития пандемии COVID-19 пока недостаточно, во многих странах рассматривались и рассматриваются сценарии, когда количество заболевших и нуждающихся в терапии для спасения жизни будет значительно превышать имеющиеся ресурсы системы здравоохранения.
Как и в случае с военной сортировкой, в ситуации с COVID-19 невозможно применить иной метод или схему лечения для спасения критических пациентов: единственной возможностью сохранить жизнь является перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), а отказ от предоставления такой помощи означает наступление смертельного исхода. Однако, если оценивать сходство военной и «коронавирусной» сортировки с морально-этических и правовых позиций, то оно уже не кажется однозначным и убедительным. На войне главной задачей сортировки является сохранение жизней тем, кто имеет наибольшие шансы быстро вернуться в строй и нанести максимальный урон врагу, то есть такой подход является сугубо утилитарным.
В мирное время, хотя и в период пандемии, задачей здравоохранения как социального института является не только сохранение жизней, но и сохранение системы общественных связей, норм и ценностей. Обоснованность применения чисто утилитарного подхода к медицинской сортировке вызывает сомнение, поскольку неизбежно ведет к противопоставлению одних людей другим и приданию большей ценности жизни одних людей по сравнению с другими. Правовые основания для такого подхода также не очевидны. Любой немедицинский критерий для решения вопроса о доступе к системам жизнеобеспечения, уместный на войне, но спорный в мирное время, имеет ту или иную социальную характеристику и поэтому неизбежно поднимает вопросы этического обоснования. Чтобы проанализировать такие критерии с моральных позиций, необходимо обратится к целому спектру философских теорий и методов, таких, как деонтологическая теория Канта и подход, основанный на правах человека, теория справедливости Роулза и контрактуалистский подход, метод морального равновесия, казуистический подход, и многих других, а также учитывать требования действующего законодательства.
Таким образом, вопрос об определении критериев распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях пандемии COVID-19 является чрезвычайно сложным и требует серьезного этического и правового анализа и обоснования.
Обзор подходов и позиций к распределению ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях COVID-19 в разных странах
Италия
Первыми европейскими рекомендациями относительно распределения ИВЛ в условиях их дефицита при COVID-19 стали рекомендации Итальянского научного общества анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI), выпущенные в начале марта 2020 г. В ситуации резкого ограничения ресурсов, SIAARTI считает оправданным отказ от предоставления ИВЛ пациентам с меньшими шансами на выздоровление по сравнению с другими. SIAARTI указывает на необходимость интегрированного подхода к решению о доступе к ИВЛ, в котором должны в первую очередь учитываться клинические показатели состояния пациентов, а также их возраст. Особенностью данных рекомендаций является установление «исключающих» критериев для доступа к ИВЛ: наличие тяжелой сердечной недостаточности, тяжелой легочной недостаточности, терминальной стадии почечной недостаточности, и ряд других. Эта группа критериев сразу исключает ряд пациентов из числа претендентов на доступ к жизнеобеспечивающей терапии. К прошедшим этот барьер пациентам применяются клинические критерии, отражающие оценку шансов на выживание. Критерий допуска по возрасту оценивает возможность продолжительности жизни после выписки. Таким образом, данные рекомендации вводят барьеры для доступа к ИВЛ для определенных групп пациентов, а также устанавливают явный приоритет молодых пациентов над пожилыми, при этом никаких этических аргументов в поддержку этой позиции не приводится.
Правовой аспект рекомендаций SIAARTI находит отражение в необходимости учитывать волеизьявление пациента, в том числе и желание «не реанимировать», а также обсуждать решения об ограничении интенсивной терапии в диалоге с пациентом и членами его семьи (насколько это возможно). Пациентам, в отношении которых применяются ограничивающие показания для доступа к ИВЛ, данное решение должно мотивироваться, сообщаться и документироваться. Также указано, что решение должно приниматься коллегиально и по возможности с учетом «второго мнения». Однако, четкой и детальной процедуры принятия и оформления такого решения в рекомендациях не содержится. Необходимо отметить, что Италия стала первой страной в Европе, которая столкнулась с мощным ударом эпидемии по системе здравоохранения и была вынуждена решать проблему недостатка ресурсов жизнеобеспечения в авральном режиме. По-видимому, с этим и связана недостаточная проработка документа в плане аргументации его положений, поскольку в самый разгар кризиса необходимо было каким-то образом «узаконить» стихийно сложившуюся практику.
Швеция
В рекомендациях Национального совета по здравоохранению и социальному обеспечению Швеции, изданных в конце марта 2020, используется подход, аналогичный итальянским рекомендациям: комплексная оценка по распределению ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях COVID-19 строится на медицинской оценке шансов выживаемости и продолжительности жизни после выздоровления. Пожилой возраст сам по себе не является критерием для допуска к ИВЛ, поскольку в Швеции дискриминация по возрастному признаку законодательно запрещена, однако возраст косвенно влияет на итоговую оценку через учет сопутствующих заболеваний и переносимость интенсивной терапии. В рекомендациях не приводятся этические аргументы в пользу обоснования приоритета молодых пациентов над пожилыми. Вопросы процедурного и правового характера (необходимо ли согласие пациента, кто и как принимает решение, кто непосредственно выполняет сортировку) в рекомендациях не рассматриваются. В документе говорится о том, что при его подготовке обсуждался вопрос о включении в перечень критериев распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения чисто социальный критерий — роль и значение пациентов для обеспечения жизненно важных функций общества. На данном этапе было решено не включать этот критерий в интегральную систему оценки, но сохранить возможность повторного обсуждения при ухудшении ситуации.
Аргументация в пользу применения социального критерия выдержана в русле утилитарного подхода — такие люди, а чаще всего это медицинские работники, наделяются ценностью инструментального свойства, то есть рассматриваются как ценный ресурс для оказания помощи пациентам с COVID-19. Чем больше медицинских работников будет возвращено в строй, тем большему количеству пациентов будет оказана помощь и спасена жизнь. Данный подход возвращает нас к аналогии с медицинской сортировкой во время военных действий.
США
Американское научное общество пульмонологов 11 апреля 2020 опубликовало рекомендации по распределению ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях их дефицита при COVID-19. Данные рекомендации затрагивают не только вопросы непосредственного доступа пациентов к ИВЛ, но рассматривают и более общие, системные вопросы по координации действий органов государственного управления и системы здравоохранения по удовлетворению спроса на дефицитные ресурсы с учетом динамики и масштабов эпидемической обстановки, локальных особенностей и законодательных требований. Рекомендации обращают внимание на то, что ресурсами жизнеобеспечения в период кризиса становятся не только аппараты ИВЛ, но и медицинский персонал, а также медикаменты, койки, помещения и так далее. Также, этот документ интересен тем, что в нем содержатся этические аргументы в поддержку приведенных доводов. В частности, авторы рекомендаций считают неприемлемым устанавливать «исключающие» критерии по доступу к ИВЛ, поскольку это выделяет определенных пациентов из всей группы претендентов: с этических позиций, пациенты с рядом сопутствующих заболеваний, даже тяжелых, ничем не хуже пациентов без заболеваний, следовательно, такой подход является дискриминирующим.
Американское научное общество пульмонологов приводит аргументацию прав человека и человеческого достоинства в качестве подкрепления своей позиции. Кроме того, введение «исключающих» критериев для доступа к ИВЛ не оправдано и с чисто практических позиций, поскольку не учитывает динамический характер эпидемии с ее подъемами и спадами, во время которых ресурсы могут освобождаться и быть доступными для пациентов с «исключающими» критериями.
Следующая важная позиция рекомендаций — обоснование критериев шансов выживаемости и большего количества лет жизни после выздоровления. Авторы обращаются к теории справедливости, обосновывая приоритет более молодых людей тем, что они лишаются возможности прожить все этапы жизни (взросление, зрелый и пожилой возраст), то есть оказываются в худшей позиции по сравнению с пожилыми людьми. В рекомендации включен критерий важности вклада людей в обеспечение жизненно важных функций общества (социальный критерий), однако подчеркивается, что кроме инструментальной ценности, имеет значение и важность заслуг перед обществом. Авторы рекомендаций предлагают интегральный механизм по распределению ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в условиях COVID-19: оценке подлежат все пациенты с показаниями для ИВЛ; далее рассчитывается балльный показатель по шкале оценки шансов на выживаемость; добавляются баллы в отношении вероятности продолжительности жизни после выживаемости; добавляются баллы в соответствии со вкладом конкретного человека в обеспечение жизненно важных функций общества. В рекомендациях описываются организационные и процедурные моменты, связанные с практическим осуществлением доступа к ИВЛ. В частности, указывается, что процессом расчета критериев и принятием решения не должны заниматься медицинские работники, оказывающие непосредственную помощь пациенту. Обязанности по общению с пациентом и родственниками, выяснению всех деталей и особенности ситуации должны быть возложены на иного специалиста, а решение о допуске или отказе в ИВЛ должно приниматься коллегиально.
Также документ затрагивает сложный вопрос о «перераспределении» ресурсов жизнеобеспечения, то есть, об отключении пациентов от аппаратов ИВЛ для помощи пациентам с лучшими шансами на выздоровление. Однако Американское научное общество пульмонологов не дает конкретных рекомендаций на этот счет, а указывает, что в данном случае решающее значение имеют требования законодательства в плане действующих стандартов лечения и процедур информированного согласия. Исходя из этого, разумным подходом является обсуждение этого вопроса и принятие решения до наступления кризиса, поскольку изменение стандартов лечения (введение поправок на случай кризисной ситуации) и процедур информированного согласия требует значительного времени.
В конце марта 2020 в журнале «New England Journal of Medicine» была опубликована статья коллектива авторов, состоящих из специалистов мирового уровня в области биоэтики Ezekiel Emanuel, Ross Upshur, Michael Parker, Aaron Glickman, и других. Статья «Fair Allocation of Scarce Medical Resourcesin the Time of Covid-19» посвящена этическим принципам и критериям справедливого распределения ограниченных медицинских ресурсов в период пандемии COVID-19. Как и рекомендации Американского научного общества пульмонологов, статья коллектива авторов не фокусируется только на вопросах доступа к ИВЛ, но рассматривает вопросы адекватной подготовки к кризисной ситуации, прогнозирования спроса на дефицитные ресурсы здравоохранения, под которыми понимаются медицинские кадры, лекарственные средства, койки, приспособленные помещения, оборудование и расходные материалы лабораторий, и так далее. Важность этой статьи состоит в системном этическом анализе данной проблемы и формулировке рамочной структуры для принятия решений, содержащей четыре принципа и шесть рекомендаций по их применению на практике.
По мнению авторов, в основе справедливого распределения ограниченных медицинских ресурсов в период пандемии COVID-19 лежат четыре принципа: стремление к максимальной пользе, равное отношение ко всем, внимание и уважение к пользе для общества, приоритет для обездоленных. Эти принципы находят отражение в шести практических рекомендациях: 1) стремление к максимальной пользе, выраженное в спасении максимального количества жизней и максимального количества лет жизни после выздоровления; 2) приоритет для медицинских работников, которые рассматриваются не только как ценный ресурс для оказания помощи пациентам с COVID-19, но и учитываются их прежние заслуги и вклад в сохранение жизней и здоровья людей; 3) отказаться от принципа «кто раньше пришел, тот и получает помощь», поскольку он ставит людей в неравные условия и зависимость от случайных ситуаций — например, преимущество будет у того, кто сможет быстрее добраться то больницы, кто ближе живет, раньше обратится к медикам, что несправедливо; 4) опираться на научные доказательства в принятии решений по распределению медицинских ресурсов, например, использовать эпидемиологические данные для определения подходов к тестированию, или результаты клинических исследований для доступа к новым схемам лечения; 5) учитывать вклад людей в общественное здоровье, например, опыт донорства крови, или участия в клинических исследованиях; 6) применять все вышеописанные принципы ко всем пациентам в критическом состоянии, не выделяя пациентов с COVID-19 в отдельную группу.
Авторы указывают, что органы управления здравоохранения должны разрабатывать рекомендации по распределению ограниченных медицинских ресурсов в период пандемии COVID-19 в условиях широкого обсуждения всех проблемных вопросов как с медицинскими работниками, так и с обществом в целом. На практике, однако, лечащие медицинские работники должны быть избавлены от тяжелого психологического груза принятия решений по распределению ограниченных медицинских ресурсов, а эта обязанность должна ложиться на иных подготовленных к этой миссии специалистов. В этой связи, по мнению авторов, необходимо заранее обеспечить должный уровень подготовки таких специалистов и обеспечить их наличие при необходимости.
Беларусь
В Беларуси с самого начала эпидемии COVID-19 проблема распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения была воспринята достаточно серьезно, что нашло отражение в проведении быстрой оценки ресурсов и выявлении организационной готовности системы здравоохранения к широкомасштабной эпидемии и массовой потребности людей в адекватной медицинской помощи. Миссия Европейского бюро ВОЗ в Беларусь в апреле 2020 отметила несомненные успехи в этом направлении — достаточно быстро и технически правильно было осуществлено перепрофилирование стационаров, обеспечена четкая координация деятельности санитарно-эпидемической службы, первичной помощи и госпитального звена, проведена разработка и обеспечено своевременное обновление руководящих ведомственных документов по COVID-19.
Однако, что касается вопросов распределения аппаратов ИВЛ при их возможном дефиците, с обоснованием морально-этических аспектов такого выбора — здесь приходится констатировать отсутствие какой-либо позиции по данному вопросу. Ситуацию с массовым поступлением пациентов с COVID-19 в стационары и вопросы сортировки таких пациентов рассматривает приказ министерства здравоохранения от 16 апреля 2020 № 296 «О мерах по организации оказания медицинской помощи пациентам с признаками респираторной инфекции и принятию дополнительных противоэпидемических мер в организациях здравоохранения», где руководителям организаций здравоохранения предписывается обеспечить оказание необходимой медицинской помощи всем нуждающимся (пункт 3 приложения 2 к данному приказу — «Мероприятия при массовом поступлении тяжелых форм инфекции COVID-19»), а медицинскую сортировку осуществлять в соответствии с таблицей «Критериев ранней оценки степени тяжести у пациентов с COVID-19» (там же).
Критерии оценки в основном построены на объективных показателях жизненных функций, которые сводятся в интегральный показатель для принятия решения. Интересно отметить, что кроме показателей жизненных функций (дыхание, сердцебиение, уровень сознания, и др.) в этом перечне присутствует и возраст (до и после 65 лет), что не позволяет говорить о сугубо медицинском подходе к оценке. Этические аргументы в поддержку присутствия социального критерия (возраста) в документе отсутствуют. Кроме того, критические значения интегральных показателей не означают принятие решения о подключении или отказе от ИВЛ, а запускают те или иные процедуры, например, «неотложную консультацию реаниматолога», или дают указание на то, что это «пациенты в крайне тяжелом состоянии, с необратимым заболеванием в конечной стадии, где смерть является логическим окончанием патологического процесса». Вопросы подключения к аппаратам ИВЛ и снятия с них, упоминаются в другом приказе министерства здравоохранения от 24 апреля 2020 № 488 «Об отдельных вопросах оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19»: в приложении 1 к данному приказу перечисляются сугубо медицинские показания к переводу на ИВЛ, а в приложении 2 оговариваются «Критерии готовности пациентов к снятию с ИВЛ и порядок снятия с ИВЛ». Все критерии данного документа основаны на объективных клинических показателях.
Вопросы дефицита аппаратов ИВЛ в документе не оговариваются, а процедура снятия с ИВЛ подразумевает только ситуации с улучшением состояния пациентов. Анализ данных документов показывает, что они рассматривают только «оптимистические» сценарии развития событий и не дают рекомендаций на случай превышения предела мощностей беларуской системы здравоохранения. Пример Италии показывает, что это отнюдь не невероятно, и в отсутствии четких указаний медицинским работникам придется самостоятельно принимать и нести ответственность за тяжелые и не всегда правильные решения.
Согласно официальным данным, на момент начала июля 2020 в Беларуси наблюдается постепенное снижение заболеваемости COVID-19 и высвобождение ресурсов системы здравоохранения, задействованных в борьбе с коронавирусом. Оценивая эффективность ответа национальной системы здравоохранения на эпидемию COVID-19, министр здравоохранения отметил, что беларуская система здравоохранения не столкнулась с перегрузкой в ходе эпидемии.Министр подчеркнул, что беларуские медики не стояли перед выбором, кого подключать к аппаратам ИВЛ, так как даже в самые напряженные моменты эпидемии было задействовано не более 15% имеющихся устройств. Слова министра в целом подтверждают и медицинские работники, работавшие в самом эпицентре событий, хотя и говорят о том, что проблемы с наличием аппаратов ИВЛ изредка, но все же случались. Действительно, в Беларуси не произошло переполнения стационаров и не возникло острого недостатка в средствах жизнеобеспечения, и это, безусловно, очень хорошо. Однако, в контексте предупреждений ВОЗ о второй волне коронавируса, и для готовности к любой другой чрезвычайной ситуации, будут ли в беларуской системе здравоохранения прорабатываться сценарии на случай неблагоприятных вариантов развития событий? В Италии пандемия застала систему здравоохранения врасплох и вынудила действовать в авральном режиме, но что мешает беларуской системе здравоохранения подготовиться к негативным сценариям и заранее обдумать план действий?
Перспективам выработки этически приемлемых и юридически обоснованных критериев для распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в контексте COVID-19 (или другой чрезвычайной ситуации со схожими характеристиками) в Беларуси была посвящена междисциплинарная дискуссия, организованная Республиканским центром биоэтики в начале июля 2020 г. Эксперты разных областей знаний констатировали неоднородность подходов и точек зрения на эту проблему в разных странах, главным образом обусловленную различиями в социально-культурных, правовых и экономических аспектах стран с внятно выраженной позицией по данному вопросу. В Беларуси проблема распределения (и перераспределения) ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в медицине является «белым пятном» на юридическом и биоэтическом поле. И юристы, и эксперты в области этики, и практические врачи согласились с тем, что на сегодняшний день ни четкой правовой регламентации, ни какого бы то ни было морально-этического анализа этой проблемы в Беларуси не существует. Обосновать введение ограничений, прекращение или отказ в предоставлении медицинской помощи в современных беларуских реалиях очень трудно, поскольку и над медиками, и над пациентами довлеет стереотип о «неограниченности» предоставления медицинской помощи во временных и ресурсных рамках.
Аргументы о рациональности предоставления помощи в реальной жизни рассматриваются через призму статей уголовного кодекса о «неоказании» или «ненадлежащем» оказании медицинской помощи и высокой активности пациентов в плане подаче жалоб на действия медиков. Вопросы рационирования ИВЛ вообще затрагивают аспекты реализации права на жизнь и должны регулироваться не ведомственными документами, а опираться на положения закона. Для внесения соответствующих изменений в действующее законодательство требуется серьезная экспертная проработка всех правовых и этических аспектов проблемы распределения ограниченных ресурсов жизнеобеспечения в медицине, а также напряженная работа по продвижению этих положений через все этапы законотворческого процесса.
К сожалению, на сегодняшний день в Беларуси не имеется структур, которые были бы заинтересованы в изменении действующего законодательства в этом ключе и располагали бы необходимыми материальными и интеллектуальными ресурсами для такой деятельности. Общественные организации пациентов в Беларуси слабы и дезорганизованы, медицинские ассоциации скорее не заинтересованы в расширении прав пациентов и усилении ответственности медиков за обеспечение этих прав, формальные структуры в сфере биоэтики (такие, как упомянутый выше Республиканский центр биоэтики или Национальный комитет по биоэтике) не имеют ресурсов и представляют собой скорее «дискуссионные клубы», в отличие от хорошо финансируемых академических и научно-исследовательских центров по биоэтике за рубежом. Тем не менее, именно биоэтические общественные организации сейчас поднимают и обсуждают острые вопросы медицины и этики в широком социальном контексте, что, безусловно, поднимает и закрепляет эти вопросы в повестке дня. Однако, для дальнейшего продвижения биоэтических идей в Беларуси из теории в практику, требуется усиление биоэтических центров, их профессионализация, автономия и возможность привлечения адекватных ресурсов.