За несколько дней до конца 2018 года министр здравоохранения Беларуси Валерий Малашко дал интервью телеканалу Беларусь-1, в котором подвёл итоги уходящего года и анонсировал планы на будущий. Последние касаются модернизации первичного звена здравоохранения (амбулаторный, поликлинический уровень медицинской помощи, на котором чаще всего происходит первый контакт с пациентом). Министерство собирается улучшить доступность и качество работы в первичном звене за счет увеличения времени приема пациентов, рационального перераспределения потоков посещений, повышения престижа первичной помощи путём расширения функций и компетенций ее специалистов и изменения образа поликлиник с внедрением прозрачных регистратур и колл-центров. Не забыл министр и о развитии электронного здравоохранения и медицинских информационных технологий.
Сразу отметим актуальность начинания, поскольку именно работой амбулаторного звена более всего недовольны граждане Беларуси. Дефицит медицинских кадров, бесконечные очереди в поликлиниках, претензии к качеству медицинской помощи, жалобы на равнодушное отношение со стороны персонала и недовольство медиков оплатой и условиями труда были и остаются наиболее застарелыми и болезненными проблемами здравоохранения Беларуси. Многие из них наблюдались уже в период позднего СССР и являлись результатом неэффективной деятельности советской системы здравоохранения, однако их существование на протяжении уже 27 лет, в независимой Беларуси говорит о том, что и нынешнее качество управления отраслью оставляет желать лучшего. В этой связи заявленный особый акцент на улучшении работы первичного звена — очень хорошая идея для пациента. Об этом говорит не только формальная логика, но и научные исследования, а также длительная мировая практика.
С другой стороны, смогут ли увеличение продолжительности приёма на 5 минут, прозрачные регистратуры и колл-центры успешно решить застарелые проблемы? Ведь как свидетельствуют рекомендаци и ведущих международных организаций и научных центров, а также международный опыт, модернизация первичной медицинской помощи требует комплексного подхода, включающего в себя глубокие изменения механизмов финансирования, подготовки кадров и организации оказания этой помощи. Озвученные же меры явно не соответствуют масштабу необходимых изменений. Их изолированное применение окажет воздействие лишь на последствия, а не на причины проблем, будет иметь поверхностный характер и косметические результаты. Используя медицинскую терминологию, выбрано быстрое лечение симптомов, а не самой болезни. Вместе с тем, медики как никто иной знают, насколько опасен такой подход и к чему он может привести. Пациент получает лишь небольшое временное облегчение, а основная болезнь прогрессирует и может привести к серьезным осложнениям. Выбрать такую рискованную тактику, по нашему мнению, министра заставили, как минимум, две причины: фактор времени и фактор системы.
Фактор времени: почему понадобились быстрые меры? Если вспомнить ещё не закончившийся коррупционный скандал (крупнейший в истории современной Беларуси) с задержанием более 100 медицинских руководителей и бизнесменов и последовавшие за ним прямые указания президента по «наведению порядка в отрасли», то озвученные планы можно расценить как реакцию на поручения главы государства. На совещании о проблемных вопросах в здравоохранении 11 сентября 2018 года президент заострил внимание именно на первичном звене: «Люди жалуются, очереди в поликлиниках, хамство со стороны врачей повальное… жалуются на равнодушие, плохое отношение, особенно на местах… при всех социологических опросах как минимум в пятерку негатива вы всегда попадаете». Времени на наведение порядка отведено в обрез: «Уже к началу 2019 года проблемные вопросы в здравоохранении должны быть кардинально решены,» — поэтому возможные меры реагирования должны быть быстрыми, позволяющими оперативно отчитаться за исполнение.
Озвученные мероприятия, впрочем, соответствуют этому требованию лишь с натяжкой — пока все заявления министра сводятся к обещаниям, а реальные действия представляют собой издание приказа Минздрава о проекте «Заботливая поликлиника», основанного на экзотичной для наших медицинских управленцев концепции Lean Manufacturing. Этот шаг можно хорошо охарактеризовать модным словом «хайп» — название цепляет, звучит солидно и современно, так что даже грамматические ошибки в описании концепции на официальном сайте Минздрава не портят впечатления.
Фактор системы: почему так поверхностно? Предлагаемые шаги по «устранению барьеров» путем замены стен регистратуры с обычных на прозрачные и оптимизации записи на прием переключением телефонных звонков вряд ли способны радикально улучшить взаимоотношения пациентов и медицинских работников. Ведь уже сейчас во многих поликлиниках имеются информационные системы и заказ талонов по интернету, что, однако, не приводит к значимому уменьшению очередей, несмотря на большие надежды, которые возлагались на эти мероприятия.
Увеличение времени приема — это хорошая идея, однако влияние её на сокращение очередей в поликлиниках при объективно зафиксированном дефиците медицинских работников вызывает сомнение. Восполнять дефицит медиков предлагается знакомым еще со времен предыдущего министра способом увеличения набора студентов в вузы, хотя о безуспешности этих попыток не говорил и не писал только ленивый. Принудительная отработка выпускников, которой нет даже в России, и которая воспринимается там как признак «провала системы здравоохранения», является органичной частью системы здесь, несмотря на свою колоссальную затратность и неэффективность. Оптимизация этого порочного механизма беларускими управленцами от медицины видится только в одном направлении — не останавливаться на достигнутом и увеличивать время отработки.
Внедрение института врача общей практики преподносится как чуть ли не панацея от всех бед, однако почему эффекта от внедрения не видно уже сейчас, когда по данным самого же минздрава их доля в первичном звене составляет 60%, то есть большинство? Врач общей практики в других странах — это действительно компетентный специалист, способный решить многие проблемы первого контакта, однако является ли он таковым в беларуских условиях, после окончания четырех с половиной недель переподготовки, в отличие от обязательных трех лет резидентуры во всех развитых странах мира?
Эксперты в сфере здравоохранения уже много лет говорят, что основные проблемы нашей медицины происходят от низкой мотивации медиков в отношении результатов своего труда, бессмысленных бюрократических нагрузок, ориентации всей системы на валовые показатели и тотальный контроль исполнения стандартов вместо фокуса на результатах деятельности и удовлетворении потребностей пациентов. Предлагаемые министром меры касаются только самых поверхностных элементов организации оказания помощи: получается, что пройдя через прозрачные стены регистратуры ведомый рационально развешенными указателями по системе Lean Manufacturing, пациент все равно оказывается один на один с недостаточно обученным, немотивированным и уставшим от чрезмерной административной нагрузки врачом. Стоит ли ожидать повышения качества обслуживания в этом случае? Вряд ли. Почему же не говорится об устранении глубинных причин проблемной ситуации?
По-видимому, потому что необходимые изменения должны затрагивать самые основы беларуской системы здравоохранения, о достижениях которой чиновники любят говорить («Сегодня белорусская медицина одна из лучших в мире»), и которую постоянно использует в качестве положительного примера сам президент («Все бесплатно, государство носит на руках каждого человека… в отличие от некоторых государств здесь не бывает такого, что под забором умирает человек, если у него нет страховки»). За годы правления А. Г. Лукашенко, система здравоохранения в Беларуси стала выполнять не только функцию укрепления здоровья людей и оказания медицинской помощи, но приобрела еще и идеологическую составляющую, призванную демонстрировать достижения социально-ориентированного беларуского государства.
В последнее время, однако, здравоохранение осталось чуть ли не единственным форпостом беларуской социальной модели и одним из последних символов успешной социальной политики. Изменилась и риторика в отношении ее недостатков — если раньше проблемы первичного звена медицины воспринимались как мелкие недочеты, меркнущие на фоне мировых достижений высокотехнологичной помощи («А что? Высокие технологии у нас хорошо развиты. Охрана материнства и детства — одна из лучших в мире. Это визитная карточка нашей страны. Нужно выстроить амбулаторное звено и доукомплектуем первичку. Но и сейчас у нас первичка неплохая»), то сейчас, на фоне коррупционного скандала и в преддверии «политической вакханалии» — предстоящих в 2020 году парламентских и президентских выборов, сделан акцент именно на насущных проблемах простых избирателей («посмотрите на них, как они реагируют на вашу работу, — там проблем выше крыши, а вы по верхушкам полетели»).
Однако решать проблемы, которых «выше крыши» предлагается старыми методами в виде наведения «жесточайшего порядка», то есть административным ресурсом выжать из медицины все что можно, чтобы в очередной раз создать красивую картинку в канун выборов. Впрочем, у министра, похоже, горизонт планирования еще ниже: благополучно пережить совещание у президента по вопросам здравоохранения в начале 2019 года.
Таким образом, идеологическое давление и логика отечественного госуправления диктуют руководству отрасли правила поведения и выбор методов действия. Эта ситуация всё больше напоминает бесславную кампанию модернизации деревообрабатывающей отрасли Беларуси, когда вместо структурных реформ и внедрения рыночных механизмов хозяйствования, изменения свелись к усилению административного контроля, «жесточайшей дисциплине» и банальному ремонту помещений под видом прорывных технологий. Отличие же ситуации в деревообработке от «модернизации» в здравоохранении состоит в том, что если деревообрабатывающие заводы работают с бревнами, фанерой и опилками, то медицинские организации работают с людьми, и от качества управления этой системой зависят их жизни и здоровье.