Здравоохранение: порочная политизация и провал вакцинации

Резюме

В 2021 году система здравоохранения Беларуси продемонстрировала невысокую эффективность в борьбе с пандемией COVID-19 – как в предотвращении смертности, так и в проведении кампании вакцинации. Важные управленческие решения принимались зачастую исходя не из интересов здоровья граждан, а из соображений политической целесообразности.

Практика замалчивания проблемных вопросов отрасли среди коллег и в обществе приняла устойчивый характер – с элементами активного репрессирования тех специалистов, которые эти вопросы всё же поднимали. Вкупе с усилением административного контроля и регулирования создавалась уникальная атмосфера внутри системы, стимулирующая отток специалистов, несмотря на лучший за последние годы уровень заработной платы, связанный с доплатами некоторым категориям медработников за работу с пациентами с COVID-19.

Провал кампании вакцинации, обусловленный неэффективной информационной работой минздрава и недоверием к нему среди населения, привёл к увеличению количества пациентов и повлиял на нехватку медикаментов и расходных материалов.

Тенденции:

• ликвидация каналов вертикальной коммуникации внутри системы, чистка рядов от неугодных кадров и нагнетание страха;
• как следствие – утечка мозгов и демотивация тех, кто остался, что сказывается на качестве медицинской помощи и уровне медицинской науки;
• манипуляции со статистикой, создающие ложное чувство самоуспокоенности у одних и эмоционального дискомфорта у других, которые не доверяют официальным данным;
• подрыв доверия к официальной медицине, осложнение коммуникации между врачами и пациентами;
• неэффективная информационная работа минздрава при проведении кампании вакцинации.

Пандемия COVID-19 как вызов для системы здравоохранения

В 2021 году в мире течение пандемии COVID-19 характеризовалось развитием так называемых второй (в Беларуси отмечалась зимой 2020–2021 годов) и третьей волн. Последняя началась в апреле, и в Беларуси её пик пришёлся на октябрь. Эта последняя волна связана с приходом в страну так называемого дельта-варианта новой коронавирусной инфекции, который характеризовался вдвое большей заразностью и более частым развитием тяжёлых форм заболевания, в том числе у молодых пациентов.

Повышенная заразность нового варианта SARS-CoV-2 и большее количество тяжёлых форм создали очередной стресс-тест для систем здравоохранения во всём мире – вследствие быстрого заполнения коечных мощностей больниц и повышения требований к технологической насыщенности этих коек (подводка кислорода и в идеале – монитор пациента возле койки). В некоторых странах (напр. в Российской Федерации) заполнение стационаров тяжёлыми пациентами происходило настолько быстро, что СМИ описывали эту ситуацию как «катастрофу».

В 2021 году особенностью пандемии явилось появление разработанных в рекордно короткие сроки вакцин и проведение в мире кампании массовой вакцинации населения, ставшей дополнительным вызовом для локальных систем здравоохранения.

Невероятность беларусских данных заболеваемости и смертности от COVID-19

Как уже отмечалось, течение новой коронавирусной инфекции (как и любого ОРВИ) характеризуется волнообразностью значений заболеваемости. Однако данные, которые ежедневно предоставлял Минздрав Беларуси, значительно отличались от данных стран-соседей и зачастую противоречили здравому смыслу.

Хорошую визуализацию волн эпидемии SARS-CoV-2 предоставляет ресурс Oxford University Our World in Data. На рис. 1 представлена динамика количества выявленных пациентов с COVID-19 (путём ПЦР-тестирования) в Беларуси и странах-соседях, сгенерированная на этом ресурсе.

Как хорошо видно из приведённых диаграмм, Беларусь и Россия отличаются от других стран необычной сглаженностью данных волн, а значит, меньшим количеством заболевших, о которых сообщала официальная статистика. В начале года первый замминистра здравоохранения Е. Богдан заявила, что «Беларусь вышла на волнообразное плато по заболеваемости коронавирусом». Это можно считать хорошим мемом, но не ясным эпидемиологическим термином.

Объяснением феномена «волнообразного плато» могут быть ограниченные возможности проведения ПЦР-диагностики COVID-19 в Беларуси. Однако имеются существенные основания сомневаться в этом и полагать, что речь идёт о целенаправленном решении руководящих органов отрасли и/или страны в целом не предоставлять реальные данные. Приведём кратко некоторые из доводов, подтверждающие этот тезис.

Экстраполяция данных весеннего опроса SATIO и BEROC показывает, что уже по состоянию на март 2021 года только среди городского населения в возрасте от 18 до 64 лет более 1.2 млн чел. переболели COVID-19.2 В то время как по данным минздрава, на конец 2021 года переболевших зафиксировано практически в два раза меньше – 697.6 тыс.3

Отдельным феноменом является национальная статистика по количеству умерших от COVID-19 (рис. 2). В Беларуси эти пациенты даже называются по-другому – умершие с выявленной коронавирусной инфекцией (5 561 на конец 2021 года). Их количество отличается завидным постоянством и практически не зависит от волн эпидемии, что противоречит всем законам не только эпидемиологии, но и формальной логики.

В то же время сравнение Беларуси с соседними странами по тем же параметрам позволяет ярко визуализировать этот феномен (рис. 3).

В большинстве стран количество смертей закономерно увеличивается с волнообразным ростом заболеваемости. На этом фоне практически прямые линии показателей Беларуси выглядят аномально и не могут быть объяснены другими причинами, кроме как волевым решением предоставлять информацию по умершим именно в таком виде.

Реальный уровень смертности можно было бы оценить по данным об избыточной смертности. Однако эта статистика недоступна с 2020 года, что вынуждает обращаться к методикам, позволяющим оценить избыточную смертность по косвенным признакам. Так, журнал Nature опубликовал работу американских и беларусских исследователей, которые использовали валидизированную математическую модель анализа Google-запросов на ритуальные услуги в период с начала 2020-го до августа 2021 года. По их данным, в исследованный период пандемии смертность в Беларуси превосходила допандемийные значения в среднем более чем на треть (от 2 953 до 3 690 избыточных смертей).4

Кроме этого, в журнале eLife опубликовано исследование,5 в котором анализируется избыточная смертность на основании World Mortality Dataset – самой большой и регулярно обновляемой открытой базы данных смертности по 103 странам. Учитывая данные, которые Беларусь подала в статкомитет ООН за первое полугодие 2020 года (5 700 умерших против 390, о которых сообщал минздрав), авторы зафиксировали занижение в 14.7 раза. Как отмечает один из авторов исследования, «трудно предположить, что такие большие коэффициенты занижения могут иметь какое-то незлонамеренное объяснение».6

Подобные манипуляции со статистикой создают ложное чувство самоуспокоенности у одних и хронического эмоционального дискомфорта у других, которые осознают очевидную невероятность официальных данных. Это подрывает доверие к официальной медицине, осложняя коммуникацию между врачами и пациентами, а также препятствует анализу реального положения вещей в отрасли и принятию взвешенных управленческих решений. Кроме того, недоступность данных о смертности, замалчивание фактов смертей коллег и отсутствие должного уважения к ним, а также явное противоречие официальных данных и реальной ситуации на местах – всё это существенным образом демотивирует медработников.

Неэффективный менеджмент как бич здравоохранения

В 2021 году сохранялись проблемы с поставками медикаментов и расходных материалов. Хотя после первой волны ковидной пандемии было налажено производство средств индивидуальной защиты (СИЗ) и антисептиков, тем не менее перебои с поставками расходных материалов для аппаратов ИВЛ, антикоагулянтов, ремдесивира и других необходимых медпрепаратов носили массовый характер.

По словам главы минздрава Д. Пиневича, в 2021 году на борьбу с COVID-19 затрачено BYN 1.5 млн (около 1% ВВП).7 Кроме того, дополнительно выделялись бюджетные средства из резервного фонда А. Лукашенко в сумме BYN 273.5 млн, а также использовались средства (USD 98 млн) из займа Всемирного банка в рамках проекта «Экстренное реагирование на COVID-19 в Республике Беларусь». Для сравнения, в Литве на поддержку непосредственно системы здравоохранения во время пандемии (2020 год) было выделено также чуть больше 1% ВВП,8 и там значимых перебоев с медикаментами не наблюдалось (если не брать во внимание самое начало пандемии, когда трудности с СИЗ и антисептиками отмечались у всех без исключения).

Причины такой ситуации кроются, безусловно, в невнятной политике властей Беларуси в области ограничительных мер во время эпидемии COVID-19, неуспешной кампании вакцинации (которая увеличила количество пациентов), неэффективном финансовом менеджменте, а также в ригидной системе финансирования отрасли, не позволяющей гибко планировать и распределять средства, в том числе и для превентивных закупок всего необходимого.

Наблюдались систематические перебои в подаче кислорода в стационарах. Весьма показательный и достаточно типичный пример – Витебская больница скорой помощи, где системы обеспечения кислородом выходили из строя регулярно и на длительное время, что негативно отражалось на состоянии пациентов. После того как на местном уровне проблема не была решена, заведующий отделением интенсивной терапии В. Мартов обратился к министру здравоохранения. Случай стал достоянием общественности, на место была прислана комиссия минздрава, которая, однако, не занималась вопросами подачи кислорода, а проверяла, правильно ли лечатся ковидные пациенты. В результате Мартова – известнейшего специалиста с тридцатилетним стажем – уволили, но перебои с подачей кислорода не прекратились. На такие же проблемы указывали и врачи других ковидных стационаров – с похожим подходом к их решению.

Политизация решений в системе здравоохранения и провал вакцинации

В 2021 году коренным образом поменялась риторика высших должностных лиц страны в отношении актуальности СOVID-19 для Беларуси. Пандемию начали использовать как повод продемонстрировать заботу государства о гражданах, а больницы и поликлиники выступали фоном для ТВ-репортажей про выходы в красную зону, которых только у Лукашенко газета «СБ – Беларусь сегодня» насчитала около двадцати в течение года.

Однако демонстрация высочайшего внимания к проблеме не привела к повышению эффективности системы, а только усугубила доминирование соображений политической целесообразности и волюнтаризма при принятии управленческих решений. Так, в октябре, во время очередной волны эпидемии, А. Лукашенко раскритиковал обязательное ношение масок, после чего минздрав своим постановлением № 111 отменил административную ответственность за неиспользование средств защиты органов дыхания на объектах всех форм собственности и в общественном транспорте.

Политическим оказалось и решение не поставлять в Беларусь вакцины мировых производителей (Pfizer, Moderna, AstraZeneca), хотя указанные вакцины у людей вызывали больше доверия (по данным опроса SATIO/BEROC), чем доступный российский «Спутник V» и китайская вакцина «Синовак». Осенью офис Светланы Тихановской договорился9 с Евросоюзом о безвозмездной передаче в Беларусь минимум миллиона доз европейских вакцин от коронавируса, однако в Минске предложение проигнорировали.

По данным опроса SATIO и BEROC, более половины беларусов не желали делать прививку от коронавируса, а каждый четвёртый выражал категорическое нежелание. К тому же власти не провели эффективной информационной кампании: А. Лукашенко заявлял, что «используемые российская и китайская вакцины зарекомендовали себя гораздо лучше западных аналогов». В итоге, к концу 2021 года одну дозу вакцины получили 51.8% населения Беларуси,10 а полный курс вакцинации прошли 39.8%, что значительно меньше, чем в Польше и Литве (см. рис. 4).

Кадровые чистки и нехватка медперсонала

Если в 2020 году увольнения политически неугодных медработников (особенно из числа администраторов здравоохранения) носили скорее эпизодический характер и касались самых знаковых лиц системы, вроде бывшего директора РНПЦ «Кардиология» профессора Александра Мрочека, то в 2021 году чистка рядов приобрела массовый и систематический характер.

По данным обращений в Фонд медицинской солидарности Беларуси и из открытых источников, на ноябрь 2021 года зафиксированы политически мотивированные увольнения более 90 медработников (включая, например, увольнение за комментарий в Facebook Елены Барановой, кардиолога с 25-летним стажем из РНПЦ «Мать и дитя»). По информации фонда, ещё более 250 медработников арестованы или оштрафованы.11 Впоследствии большинство из них также были уволены путём непродления контракта, что формально является законным действием нанимателя.

За решёткой по уголовным делам находились семь медработников (и ещё несколько под подпиской в статусе обвиняемых), а как минимум восемь студентов-медиков были отчислены из университетов. В ноябре отчисленный с 5-го курса студент БГМУ Владислав Мартинович получил четыре года колонии за администрирование «экстремистского» телеграм-канала «Белые халаты».

Такое вымывание квалифицированных кадров во время пандемии уменьшает возможности отечественного здравоохранения качественно оказывать помощь населению, а также демотивирует медработников, провоцирует их к отъезду из Беларуси или переходу в другие сферы (в частности IT). Неудивительно, что в 2021 году даже по официальной статистике обеспеченность врачебными кадрами снизилась с 55.8 до 55.2, а средним медперсоналом – со 134.1 до 120.7 на 10 тыс. населения.

Решать кадровую проблему планируют старыми методами – увеличением доли целевых мест в медвузах до 80%, а также увеличением плана приёма в медуниверситеты (на 160 мест) и в медколледжи (на 300 мест). Власти также рассчитывают на привлекательный уровень зарплат медиков – 153% от средней по стране у врачей и 93% у среднего медперсонала. Эта статистика, однако, не учитывает, что для таких доходов каждый врач в среднем работает на 1.37, а медсестра – на 1.26 ставки. К тому же средняя зарплата учитывает так называемые «ковидные доплаты», которые с завершением пандемии не будут выплачиваться. Но даже в период пандемии их получали далеко не все медработники – большинство имело гораздо более скромные доходы.

Заключение

В 2021 году трансформация беларусского общества и государства привела к тому, что отечественное здравоохранение превратилось большей частью в фасадную медицину, удобную начальствующему глазу, но проблемную с точки зрения эффективности. Ликвидация вертикальных коммуникаций в системе, репрессии, назначение на должность по принципу политической лояльности – всё это факторы неэффективности менеджмента здравоохранения и усугубления формализма в работе со стороны персонала.

С учётом того что нынешняя государственная система преимущественно карает и репрессирует, можно легко предположить, что отток кадров будет только усиливаться, а значит, качество медпомощи будет снижаться и дальше. Это снижение будет усугубляться ухудшением материальной базы здравоохранения и снижением зарплат. Кроме этого, токсичность беларусского государства неизбежно приведёт к ограничению контактов отечественной, преимущественно государственной, медицины с цивилизованным миром, что дополнительно отрицательно скажется на качестве помощи и снизит и без того невысокий уровень медицинской науки.

Отдельно следует отметить, что в 2021 году практически не осуществлялась работа по цифровизации отрасли, которая ранее преподносилась как чуть ли не панацея от всех бед. Лишь в марте прошло сообщение о том, что Проект по созданию программной платформы централизованной информационной системы здравоохранения Беларуси обсудили в минздраве. Притом что средства, полученные от Международного банка реконструкции и развития на эти цели, Беларусь должна начать возвращать в 2022 году.

Ручное управление системой лишь усилится, будет педалироваться тема исполнительской дисциплины (на практике – имитации бурной деятельности) на фоне ослабевающего финансирования отрасли. Неизбежно придётся изыскивать дополнительные средства на существование, которые в ситуации снижения поступлений от экспорта услуг можно будет компенсировать только за счёт увеличения доли платных услуг в государственных поликлиниках и больницах. В конечном счёте качество оказания медицинской помощи населению ещё более ухудшится.