Ахова здароўя: шэраг скандалаў без належных высноваў

Андрэй Вітушка

Резюме

У 2018 годзе сістэма аховы здароўя апынулася ў цэнтры ўвагі праз карупцыйны ды іншыя скандалы, а таксама крытыку з боку прэзідэнта. Некалькі знакавых фігур кіраўніцтва галіны пазбавіліся пасадаў і свабоды.

На гэтым фоне адміністрацыйны ціск на сістэму аслабіўся, і паказчыкі працы галіны толькі палепшыліся. Міністэрства заявіла пра павышэнне празрыстасці ў дзяржаўных закупках і пашырэнне правоў кіраўнікоў у набыцці абсталявання і расходных матэрыялаў.

Працягваецца дзейнасць па пераводзе паліклінік на работу па прынцыпе лекара агульнай практыкі, аднак без дастатковай для гэтага перападрыхтоўкі спецыялістаў.

Надзеі на паляпшэнне медыцынскага абслугоўвання насельніцтва ўскладаюцца на E-health і мадэрнізацыю паліклінік. Пры гэтым праграма рэфармавання аховы здароўя з абгрунтаваннем запланаваных зменаў і індыкатарамі іх ажыццяўлення не прадстаўлена ні прафесійнай супольнасці, ні грамадству.

Тенденции:

Дэмаграфічныя паказчыкі

Працягваліся тэндэнцыі мінулых гадоў: нараджальнасць зніжалася (з 10.8 да 10.0 на 1000 насельніцтва1), хоць і не так значна, як у 2017 годзе (падзенне з 12.4 да 10.8 ). Зафіксавана рэкордна нізкая смяротнасць немаўлят – 2.4 на 1000 народжаных жывымі (зніжэнне з 3.2 у 2017 годзе). Гэта істотна менш, чым у цэлым па Еўрасаюзе (3.6 на 1000 жыванароджаных) і параўнальна з паказчыкамі скандынаўскіх краін – агульнапрызнаных лідараў у ахове здароўя маці і дзіцяці.2 Таксама на вельмі нізкім узроўні знаходзіцца мацярынская смяротнасць.

Каэфіцыент агульнай смяротнасці з 2017 года не змяніўся і склаў 12.6 памерлых на 1000 грамадзян. Страты насельніцтва павялічваюцца – 25.6 тыс. супраць 16.8 у 2017 годзе.

Асноўныя неінфекцыйныя захворванні (НІЗ – хваробы сэрца і судзінаў, рак, дыябет і хранічныя хваробы органаў дыхання) з’яўляюцца прычынай 89% усіх смерцяў у Беларусі, што перавышае глабальны паказчык смяротнасці ад гэтых прычын (71%).

Афіцыйных дадзеных пра чаканую працягласць жыцця насельніцтва Беларусі за 2018 год на красавік 2019 года яшчэ не было. Міністэрства аховы здароўя агучвала лічбу 75.3 гада (рост амаль на год з 2017 года). Скарацілася розніца паміж чаканай працягласцю жыцця мужчын і жанчын, у тым ліку і ў сельскай мясцовасці.

Прыярытэты сістэмы аховы здароўя

Як і ў 2016–2017 гадах, прыярытэтам заяўлена развіццё першаснай медычнай дапамогі. Працягнуты пераход да арганізацыі амбулаторнай службы па прынцыпе лекара агульнай практыкі. Калі ў 2017 годзе па такім прынцыпе працавалі 40% тэрапеўтычных участкаў, то ў 2018 годзе іх было ўжо 64% па ўсёй краіне з максімумам на Берасцейшчыне – 76.5%.

Механізм пераходу просты – добраахвотна-прымусовае давучванне ўчастковых тэрапеўтаў на кароткатэрміновых курсах павышэння кваліфікацыі, а таксама размеркаванне выпускнікоў медыцынскіх ВНУ пасля гадавой стажыроўкі. Гэткая працягласць навучання лекараў агульнай практыкі ў Беларусі моцна кантрастуе з іншымі краінамі, дзе паслядыпломная стажыроўка такога сямейнага доктара займае як мінімум 2–3 гады.

Першасная дапамога з апорай на сямейных лекараў – прыкмета большасці паспяховых сістэм аховы здароўя у свеце. Пры першым кантакце з такім універсальным спецыялістам для дзяцей і дарослых вырашаецца каля 80% праблем са здароўем, такі доктар ведае гісторыю пацыента і ягонай сям’і і можа падабраць максімальна індывідуалізаванае і эфектыўнае лячэнне.

На лекараў агульнай практыкі ўскладаюцца вялікія спадзяванні па паляпшэнні медычнай дапамогі насельніцтву. Плануецца, што медсястра і памочнік возьмуць на сябе першасны агляд, папяровую працу і некаторыя функцыі прафілактычнай работы – у выніку ўзрасце час, які доктар можа прысвяціць пацыенту. Былі павялічаныя і нарматывы часу прыёму – з 15 да 20 хвілін для першаснага візіту,3 што практычна адпаведна практыцы развітых краін (так, 62% дактароў у ЗША выдаткоўваюць на прыём пацыента ад 16 да 25 хвілін).4 Таксама праведзены цэнтралізаваныя закупкі дадатковага абсталявання для кабінетаў і зніжана нарматыўная колькасць пацыентаў, замацаваных за лекарам агульнай практыкі – 1500 замест 1700 ва ўчастковага тэрапеўта.

Між тым нічога не гаворыцца пра інтэграцыю дзіцячага насельніцтва ў сферу адказнасці сямейнага лекара, як гэта прынята ў свеце. Не заяўлена пра паступовае скарачэнне колькасці дзіцячых паліклінік, а набор на спецыяльнасць “Педыятрыя” ў ВНУ краіны працягвае расці. Акрамя гэтага, няма інфармацыі пра скарачэнне колькасці “вузкіх спецыялістаў” у паліклініках, функцыю якіх, па словах міністра, на сябе павінен узяць лекар агульнай практыкі.

Яшчэ адна стаўка на паляпшэнне працы галіны – інфарматызацыя: стварэнне адзінай прасторы, якая ўключае электронны рэцэпт, электронную карту пацыента, сістэму дыстанцыйных кансультацый медыцынскіх спецыялістаў паміж сабой (“тэлемедыцына”) і г. д. Лічыцца, што E-health разгрузіць паліклінікі праз скарачэнне пераліку нагодаў для іх наведвання.

Пакуль што электронны рэцэпт недастаткова запатрабаваны. Так, у 2018 годзе іх выдалі толькі 6.5 млн (рост з 4.9 млн у 2017 годзе)5 пры колькасці наведванняў паліклінік у Беларусі больш за 100 млн.

Заяўлены рост колькасці тэлемедыцынскіх кансультацый з 469 да 7824, што павінна ўспрымацца як пазітыўная з’ява, якая набліжае высокакваліфікаваную дапамогу з галоўных клінічных цэнтраў да рэгіёнаў краіны. Аднак выразны рост быў дасягнуты адміністрацыйным шляхам.

Патэнцыйнай “вішанькай на торце” аптымізацыі амбулаторнага звяна павінен стаць праект “Клапатлівая паліклініка”6 з рэарганізацыяй амбулаторных установаў на прынцыпах “ашчаднай вытворчасці” (Lean Manufacturing) – клона расійскай праграмы “Бережливая поликлиника”.

Пілотны праект у Мінску пачалі з павелічэння штату медрэгістратараў, якія адказваюць на званкі пацыентаў. Далей плануецца ўвядзенне пасады адміністратара каля рэгістратуры, а таксама прыбіранне бар’ераў паміж пацыентамі і рэгістратурай. Абяцаюць пераразмеркаванне працы медработнікаў, выключэнне лішніх перасоўванняў пацыентаў. Чакаецца, што ў дактароў будзе болей магчымасцяў кантактаваць з пацыентам, зараз гэтая камунікацыя займае толькі каля 20% іх працоўнага часу.

Скандалы і рэакцыя на іх

У 2018 годзе сістэма аховы здароўя стала цэнтрам найбуйнейшага карупцыйнага скандалу ў гісторыі Беларусі. Было ўзбуджана 95 крымінальных справаў, па якіх праходзіла каля 100 чалавек – намеснік міністра І. Ласіцкі, кіраўнік Гродзенскага абласнога ўпраўлення аховы здароўя А. Стрыжак, дырэктары “Белфармацыі” і “Белмедтэхнікі”, рэспубліканскіх навукова-практычных цэнтраў, галоўныя лекары буйных шпіталяў, бізнесоўцы ды інш. Па выніках справы страціў сваю пасаду віцэ-прэм’ер, мінулы міністр аховы здароўя В. Жарко. Пры ператрусах у некаторых падазраваных было канфіскавана USD 500–600 тыс., а сумы хабараў сягалі больш за USD 10 тыс. Некаторыя справы ўжо завершаны, іх фігуранты атрымалі працяглыя тэрміны зняволення (напрыклад, Ласіцкі – 6 гадоў узмоцненага рэжыму, а Стрыжак – 7.5 года).

На гэты выклік сістэма адказала зменай нарматыўных актаў для ўрэгулявання магчымых канфліктаў інтарэсаў пры закупках. Унесены змены ў парадак правядзення тэндэраў, і пашыраны паўнамоцтвы кіраўнікоў лячэбных установаў па самастойнай (без правядзення тэндэра) закупцы расходных матэрыялаў і абсталявання (парог выдаткаў павялічаны з 500 да 2000 базавых велічыняў).

Другі значны скандал – сітуацыя з вакцынай Эўпента, пасля ўвядзення якой памерла дзіця ў выніку анафілактычнага шоку. Неўзабаве пасля трагедыі ў выданні Ежедневник выйшаў матэрыял, дзе даводзілі, што вакцына не была належным чынам зарэгістравана ў Беларусі і ўвезена быццам бы для клінічных выпрабаванняў на нашых дзецях.7 Публікацыя выклікала значны рэзананс у грамадстве.

На ўздым антывакцынатарскіх настрояў профільнае міністэрства адказала на сайце размяшчэннем прэс-рэлізу з адсылкай да ранейшых публікацый, а таксама інфармацыяй пра зварот у Генеральную пракуратуру з нагоды нанесенага “вреда национальной безопасности Республики Беларусь в сфере здравоохранения”8. Брыфінг спецыялістаў ведамства без магчымасці задаць пытанне прысутным мала паспрыяў разрадцы інфармацыйнага напружання і дадаў аргументаў вакцынаскептыкам. Гэты кейс выявіў неэфектыўнасць традыцыйнага аднабаковага спосабу камунікацыі Mінздрава з журналістамі і насельніцтвам.

У выніку інфармаваннем грамадства пра вакцынацыю і каментарамі для журналістаў займаліся не чыноўнікі, а неабыякавыя лекары, заклапочаныя магчымым павелічэннем колькасці вакцынакантраляваных захворванняў у выніку антывакцынальных настрояў, – дацэнт кафедры дзіцячых інфекцыйных хвароб БелМАПА Мікалай Галабародзька9 і загадчык аддзялення рэанімацыі Гарадской дзіцячай інфекцыйнай бальніцы г. Мінска Максім Ачарэтні10 пры дапамозе калег з Украіны. Выступы калег на партале tut.by і сайце агенцтва БелаПАН ды ў іншых СМІ адбываліся з уласнай ініцыятывы, і гэта можна лічыць грамадзянскім учынкам ва ўмовах узрастання негатыўнага стаўлення людзей да службы аховы здароўя і ў сітуацыі негалоснай забароны на няўзгодненыя каментары ўнутры сістэмы. Падводзячы вынікі года, міністр Валерый Малашка пацвердзіў неэфектыўнасць працы ведамства ў медыя і зазначыў, што “единицы [медработнікаў. – Заўв. аўт.] берут на себя смелость высказываться в поддержку своих коллег и системы в целом”.

Ацэнкі працы сістэмы аховы здароўя і рэакцыя на іх

У верасні Аляксандр Лукашэнка даў негатыўную ацэнку ахове здароўя. Прэзідэнт узняў застарэлыя, але сутнасныя пытанні камунікацыі “пацыент – медработнік” і стаўлення людзей да працы сістэмы.

Пра незадаволенасць насельніцтва ўскосна можна меркаваць па колькасці скаргаў на дзейнасць сферы аховы здароўя. Як паведамляла намеснік міністра А. Богдан, за першыя 6 месяцаў 2018 года колькасць зваротаў у міністэрства вырасла амаль на 20%. Асноўныя тэмы – работа паліклінік і нездавальняльнае стаўленне з боку медработнікаў.

Сістэма адказала на абвінавачванні прыняццем новых правіл медыцынскай этыкі, адкрыццём курсаў па біяэтыцы і патрабаваннем да кіраўнікоў сістэмы не дапускаць абыякавасці. Матэрыяльная матывацыя медработнікаў вырасла нязначна: суадносіны заработнай платы ў сістэме аховы здароўя і сярэдняй па краіне змяніліся з 77.8 да 80.2%.

У мінулым годзе экспертамі Сусветнай арганізацыі аховы здароўя было прэзентавана знакавае для Беларусі даследаванне, прысвечанае эканамічнаму аналізу стратаў ад найважнейшых неінфекцыйных захворванняў, а таксама выяўленню найбольш эфектыўных інвестыцый па змаганні з імі.11 У рабоце паказана, што ў 2015 годзе эканамічныя страты, абумоўленыя НІЗ і іх фактарамі рызыкі, склалі 5.4% валавога ўнутранага прадукту краіны, перавышаючы дзяржаўныя выдаткі на ахову здароўя (каля 4.0%). Страты для эканомікі Беларусі пераўзыходзяць непасрэдныя аб’ёмы выдаткаў на змаганне з гэтымі хваробамі ў 13 разоў, што істотна болей, чым у Кыргызстане (4:1) і В’етнаме (4:1) – краінах, для якіх нядаўна праводзіліся падобныя даследаванні. Пры гэтым асноўная доля выдаткаў звязана са стратамі для эканомікі, якія абумоўленыя заўчаснай смяротнасцю (73%) і зніжэннем прадукцыйнасці працы пры фармальнай прысутнасці на рабоце (19%).

У межах даследавання быў праведзены аналіз эфектыўнасці прафілактычных мер у дачыненні да НІЗ у сістэме аховы здароўя. Адзначана, што ў Беларусі эфектыўнасць выяўлення гіпертаніі шляхам дыспансерызацыі застаецца нізкай, сістэма хуткай дапамогі пры інфарктах і інсультах – здавальняльная, адпавядае міжнароднай практыцы, другасная прафілактыка інфаркта міякарду ў прынцыпе існуе, а практыка “школ дыябету” ў паліклініках і маніторынг вынікаў іх работы не з’яўляюцца стандартызаванымі, уплыў іх на здароўе пацыентаў ацаніць немагчыма.

Паказана, што ўздзеяннем з найбольшым каэфіцыентам звароту інвестыцый у грамадскае здароўе з’яўляецца пакет мер па зніжэнні спажывання солі (BYN 28.8 і 94.0 на кожны ўкладзены рубель за 5 і 15 гадоў адпаведна). Змяншэнне спажывання тытуню і алкаголю дадуць эфект BYN 8.4 і 3.2 за 5 гадоў і BYN 31.1 і 12.0 за 15, а клінічныя ўмяшанні, скіраваныя на хваробы судзінаў і сэрца і дыябет, даюць вельмі невялікі каэфіцыент звароту інвестыцый за год (BYN 1.2) і адсутнасць эфекту за 15 гадоў, што звязана з высокімі выдаткамі на лячэнне захворванняў.

Колькасць жыццяў, уратаваных у выніку рэалізацыі згаданых мер за 15 гадоў, вагаецца ад 124 702 пры зніжэнні спажывання солі да 62 301 і 50 680 – пры змаганні з тытунём і алкаголем. Нягледзячы на дэталёвае тлумачэнне механізмаў, якія варта ўжываць для дасягнення максімальнага зніжэння шкоды, праз год пасля прэзентацыі даследавання перад чыноўнікамі розных ведамстваў няма прыкметаў таго, каб агучаныя рэкамендацыі сталіся падмуркам комплексных дзяржаўных праграм.

Заключэнне

2018 год быў складаным для сістэмы аховы здароўя, востра акрэсліўшы шматлікія праблемы ў яе функцыянаванні. Меры, якія прымаюцца для павышэння якасці дапамогі – інстытут лекара агульнай практыкі, інфарматызацыя, вертыкаль якасці, праект “Клапатлівая паліклініка”, – могуць даць эфект у павышэнні якасці медыцынскіх паслуг і задаволенасці імі насельніцтва. Але гэты эфект не можа быць трывалым.

Па меркаваннях экспертаў Сусветнай арганізацыі аховы здароўя, ключавымі праблемамі беларускай медыцыны з’яўляюцца пагроза яе фінансавай стабільнасці і адсутнасць маніторынгу эфектыўнасці мерапрыемстваў у гэтай сферы. Дзяржаўныя выдаткі на ахову здароўя застаюцца невысокімі (каля 4% ад ВУП), а іх размеркаванне – неэфектыўным. У прыватнасці, вялікую долю гэтых сродкаў спажывае стацыянарны сектар, колькасць ложкаў у якім застаецца адной з найбольшых у свеце. Між тым рэальнае фінансаванне амбулаторнай дапамогі год ад года павялічваецца нязначна.

Па-ранейшаму захады дзеля паляпшэння медычнага абслугоўвання насельніцтва нагадваюць лозунгі і дэкларацыі без абгрунтавання эфектыўнасці новаўвядзенняў і закранаюць структурныя і працэдурныя аспекты, без належнага акцэнту на паляпшэнне ўзаемадачыненняў “пацыент – медработнік” і без легітымізацыі і прасоўвання запланаваных зменаў як у медыцынскім асяроддзі, так і ў грамадстве. Ці памяняецца што пасля стрэсавага 2018-га, пакажа 2019 год.