Ахова здароўя: status quo вышэй за ўсё

Андрэй Вiтушка

Рэзюмэ

Мінулы 2016 год характарызаваўся працягам адносна спрыяльнай дэмаграфічнай сітуацыі, але натуральнага прыросту насельніцтва дасягнуць не ўдаецца. Не было значных зменаў у функцыянаванні сістэмы аховы здароўя, узяты курс на кансервацыю сённяшняй сістэмы, удасканальваць якую прапануецца шэрагам касметычных мер, але без належнага рэсурснага забеспячэння.

Тэндэнцыі:

Дэмаграфічныя паказчыкі і здароўе насельніцтва Беларусі

У мінулым годзе дэмаграфічная сітуацыя ў Беларусі развівалася ў рэчышчы 2014–2015 гадоў, калі нараджальнасць амаль зраўнавалася са смяротнасцю. Першы віцэ-прэм’ер, былы міністр аховы здароўя Васіль Жарко на выніковай калегіі міністэрства аховы здароўя заявіў, што «в 2017 году нужно сохранить естественный прирост населения».1 Насамрэч з 2015 года агульны каэфіцыент смяротнасці не змяніўся (12.6 на 1000 насельніцтва), пры некаторым зніжэнні нараджальнасці (з 12.5 да 12.4 на 1000 насельніцтва). Дасягнуць станоўчага балансу пакуль не ўдаецца, хоць насельніцтва і трошкі вырасла (з 9480.9 тыс. у 2015 годзе да 9498.4 тыс. на пачатак 2017 года), як і раней, за кошт міграцыі.

Каэфіцыент смяротнасці нязначна (на 0.1 на 1000 насельніцтва – 0.1%) знізіўся ў Брэсцкай, Віцебскай, Гомельскай абласцях і Мінску, на 0.2% – у Мінскай, не змяніўся ў Магілёўскай і вырас на 0.2% у Гродзенскай вобласці. Па-ранейшаму застаецца ўражвальная розніца ў паказчыку смяротнасці паміж Мінскам (8.7%) і астатнімі рэгіёнамі (ад 12.6 у Брэсцкай да 14.6% у Віцебскай вобласці).2 Падобная сітуацыя тлумачыцца як і больш маладым узростам сталічных жыхароў, так і, безумоўна, міжрэгіянальнай розніцай у развітасці медычнай дапамогі.

Лідары сярод прычын смяротнасці ранейшыя – сэрцава-судзінныя і анкалагічныя хваробы, а таксама траўмы і атручэнні, але дасягнута некаторае зніжэнне па гэтых пазіцыях ва ўсіх абласцях Беларусі.

Галоўным парадоксам нацыянальнай медычнай статыстыкі 2016 года з’яўляецца нулявы паказчык мацярынскай смяротнасці. Для параўнання: у скандынаўскіх краінах, якія займаюць верхнія 5 пазіцый у рэйтынгу найлепшых месцаў для нараджэння дзяцей, які складаецца аўтарытэтнай міжнароднай арганізацыяй Save the Children, пры родах памірае ад 3 да 6 жанчын на 100 000 жыванароджаных дзяцей.3 Разам з тым ў мінулым годзе ў СМІ былі агучаныя факты смерцяў 2 жанчын пасля родаў у 2015–2016 гадах толькі ў адной радзільні г.Маладзечна. Аўтару гэтага агляду вядомыя факты яшчэ 2 смерцяў жанчын у пасляродавым перыядзе ў мінулым годзе, якія не сталі здабыткам шырокай грамадскасці.

Прычына такой неадпаведнасці простая: дадзены паказчык уваходзіць у розныя міжнародныя рэйтынгі, а паколькі такія выпадкі сустракаюцца сапраўды вельмі рэдка (па 5 у год па ўсёй краіне), то спакуса маніпуляцый вельмі вялікая. Безумоўна, падобная сітуацыя не спрыяе даверу спецыялістаў да айчыннай медычнай статыстыкі, а замоўчванне фактаў замінае шчыраму і ўсебаковаму прафесійнаму аналізу гэтых сітуацый.

Прагназуецца, што сярэдняя чаканая працягласць жыцця беларусаў у 2017 годзе (інтэгральны індыкатар эфектыўнасці сістэмы аховы здароўя) будзе больш за 74 гады (афіцыйных дадзеных на момант напісання артыкула яшчэ не было). На V Усебеларускім народным сходзе А.Лукашэнка заявіў, што да 2020 года гэты паказчык будзе складаць не менш за 75 гадоў.4 Савет міністраў канкрэтызаваў гэтае палажэнне ў дзяржаўнай праграме «Здароўе народа і дэмаграфічная бяспека на 2016–2020 гады», спыніўшыся на лічбе 75.3 года.5 Улічваючы апошнія тэндэнцыі (прырост на 4–6 месяцаў у 2014–2015гадах), нескладана ўявіць, што задача будзе выканана, але нават тады працягласць жыцця будзе істотна меней, чым у краінах Еўрасаюза. Сталенне насельніцтва не толькі знізіць паступленні ў бюджэт ад падатку на прыбытак (каб часткова нівеляваць гэты фактар, у 2016 годзе прынята рашэнне пра павышэнне пенсійнага ўзросту), але і створыць дадатковую нагрузку на сістэму аховы здароўя за кошт назапашвання з узростам хранічных хвароб.

Па-ранейшаму захоўваецца вялікая розніца ў працягласці жыцця мужчын і жанчын (амаль 10 гадоў на карысць апошніх), а таксама паміж гарадскім і сельскім насельніцтвам (на 5 гадоў менш на сяле). Варта зазначыць, што ў мінулым і пазамінулым годзе гэтая розніца зменшылася да 4.8 і 4.6 года адпаведна, але застаецца істотна большай, чым, напрыклад, у «ліхія 90-я» (2.7года ў 1995-м) ці на пачатку «нулявых» (3.9 года). Для параўнання: у суседняй Польшчы розніца складае каля 1 года, у ЗША – каля 2, а ў Вялікабрытаніі сельскія жыхары жывуць на 2 гады больш за гарадскіх. Трываласць розніцы ў працягласці жыцця ў горадзе і па-за ім вельмі красамоўна характарызуе поспехі беларускай дзяржаўнай медыцыны, якая ўжо 15 гадоў быццам бы аддае прыярытэтнае значэнне развіццю медыцыны ў рэгіёнах.

Акрамя чаканай працягласці жыцця, істотнае значэнне ў ацэнцы сістэмы аховы здароўя ў краіне надаецца працягласці здаровага жыцця – колькасці гадоў, якія грамадзянін можа пражыць, маючы добрае здароўе без інваліднасці. У Беларусі гэты паказчык складае 65.2 гада, што на 5 гадоў менш, чым у краінах Еўрасаюза (70.3 года).6

Фінансаванне аховы здароўя, прыярытэты аказання медычнай дапамогі

На пачатку 2016 года было заяўлена, што, нягледзячы на эканамічныя цяжкасці, выдаткі на ахову здароўя будуць павялічаныя на 5 трлн недэнамінаваных рублёў. Але ў даляравым эквіваленце фінансаванне не павялічылася і склала, як і ў 2015 годзе, каля USD200 на кожнага грамадзяніна ў год. Спосабы захавання і павелічэння аб’ёму грошай у сістэме выкарыстоўваліся ранейшыя – бюджэтазберажэнне, ашчаджэнне рэсурсаў, пазабюджэтная дзейнасць (у асноўным – забеспячэнне платных паслуг у дзяржаўных арганізацыях аховы здароўя для грамадзян Беларусі) і экспарт паслуг (аказанне іх неграмадзянам Беларусі).

Насуперак заявам чыноўнікаў пра тое, што «ўвесь свет едзе да нас лячыцца», платныя паслугі замежнікам па-ранейшаму з’яўляюцца не масавай з’явай і, адпаведна, нязначнай крыніцай паступлення сродкаў у бюджэт. Так, медыкі Віцебшчыны, куды едуць на абследаванне, лячэнне і роды жыхары суседняй Расіі, зарабілі ў 2016 годзе толькі USD 2 млн, а іх мінскія калегі (разам з анколагамі і трансплантолагамі, лячэнне ў якіх ува ўсім свеце каштуе дорага) – USD 10.5 млн.

Разам з тым фінансаванне галіны з пазабюджэтных крыніц пастаянна расце (на той жа Віцебшчыне яно павялічылася з 6.3% у 2010 да 15.2% у 2016 годзе),7 усе рэгіёны адсправаздачыліся пра перавыкананне пастаўленых ім планаў. Апошняя тэндэнцыя сведчыць пра працяг адыходу ад бясплатнай медыцыны. Ва ўмовах хранічнага дэфіцыту кадраў у дзяржаўнай медыцыне непазбежныя сітуацыі, калі платныя паслугі будуць выконвацца замест бясплатных.

У адрозненне ад папярэдніх гадоў, у 2016 годзе не было шырока асвятляльных у дзяржаўных СМІ адкрыццяў ды ўводаў у эксплуатацыю знакавых шпіталяў і цэнтраў з удзелам першых асобаў дзяржавы. З новых аб’ектаў галіны можна хіба толькі адзначыць з’яўленне двух паліклінік у мінскіх мікрараёнах ды адкрыццё новага будынка сталічнага патолагаанатамічнага бюро (на такое свята прэм’ер-міністра не запросіш).

У мінулым годзе ўпершыню з самай высокай трыбуны было абвешчана пра тое, што дзяржаўная медыцына з’яўляецца самай прадуктыўнай сістэмай, якая найлепшым чынам служыць шырокім слаям насельніцтва.8 Такім чынам, можна меркаваць, што дзяржава вызначылася з мадэллю далейшага развіцця сістэмы аховы здароўя і дыскусіі пра мэтазгоднасць увядзення ў Беларусі ўсеагульнага медычнага страхавання маюць чыста акадэмічнае значэнне.

У мінулыя гады шмат гаварылася пра неабходнасць скарачэння бальнічных коек (па іх колькасці на душу насельніцтва Беларусь адна з лідараў у свеце). Казалі, што да 80% праблем са здароўем павінна вырашацца на дашпітальным этапе, у якасці аргументаў прыводзілі міжнародны досвед (у развітых краінах 80% сродкаў выдаткоўваюцца на развіццё першаснага звяна медыцыны) і эканамічныя разлікі (у Мінску наведванне паліклінікі каштуе ў сярэднім BYN 13.26, а дзень шпіталізацыі – BYN 103.7). Але з 2013 года працэс скарачэння ідзе вельмі павольна, і, як адзначаў новы міністр аховы здароўя В.Малашка, «пры развіцці стацыянаразамяшчальных тэхналогій у амбулаторна-паліклінічных арганізацыях не павялічваецца колькасць пацыентаў» праз «недастатковую даступнасць амбулаторнай службы». У выніку, па словах міністра, «расце паслябальнічная лятальнасць, выхадныя і святочныя дні выпадаюць з рэабілітацыйных мерапрыемстваў».9

Таксама прыкметай недасканалай працы першаснага звяна ў сталіцы з’яўляецца позняе выяўленне злаякасных пухлін (т.зв. «онкологическая запущенность»). Так, у 2016 годзе на позніх стадыях раку (3-й і 4-й) было выяўлена 19.2% пацыентаў, а ў 2015 – 15.3%. Выжывальнасць пацыентаў на працягу 3 гадоў пры 4-й стадыі складае 5.0%, пры 3-й – 50.0%, а пры 1-й і 2-й стадыях выжывае ад 80.0 да 100.0% пацыентаў.10

У мінулым годзе адзначана некаторае зніжэнне (на 2%) колькасці пісьмовых зваротаў у міністэрства аховы здароўя, а паводле апытання пацыентаў мінскіх шпіталяў станоўча іх работу ацэньваюць толькі 70% рэспандэнтаў.

Паказальна, што на выніковай калегіі міністэрства аховы здароўя сярод актуальных выклікаў, якія стаяць перад галіной, была пазначана «актуальность оптимизации маршрута пациента с учётом особенности отечественной модели, где при невысоком финансировании параллельно получает развитие первичное звено с узкими специалистами, дневными стационарами, скорая медпомощь и высокий уровень стационарной помощи с элементами медико-социальной». У перакладзе на простую мову гэта значыць, што пакуль не знойдзены той чароўны спосаб прымусіць працаваць эфектыўна «ўнікальную беларускую мадэль аховы здароўя», нічога ў ёй не мяняючы.

Аптымізацыя функцыянавання аховы здароўя, кадравая праблема

Сродкамі палепшыць функцыянаванне сістэмы былі абвешчаны скарачэнне візітаў у паліклінікі, інфарматызацыя і развіццё інстытута лекара агульнай практыкі.

Па словах намесніка прэм’ер-міністра В.Жарко, у 2016 годзе ўдалося на 25% знізіць колькасць візітаў у паліклінікі за кошт удасканалення адміністрацыйных працэдур. Інфарматызацыя галіны – гэта правільная тэхнічная мера, якая, аднак, патрабуе істотных капіталаўкладанняў, пашыранага навучання і можа даць плён толькі пры наяўнасці падрыхтаванага і матываванага персаналу. Красамоўным прыкладам рэалізацыі інфармацыйных тэхналогій у медыцыне з’яўляецца сістэма «Электронны рэцэпт», якую ў 2016 годзе планавалася ўкараніць па ўсёй краіне, а ў выніку да канца года ледзь паспелі арганізаваць у Мінску.

У мінулым годзе прагучала патрабаванне пераводу да 2020 года ўчастковых лекараў амбулаторна-паліклінічных устаноў на арганізацыю работы па прынцыпе лекара агульнай практыкі. Ідэя, безумоўна, добрая (хаця б таму, што эфектыўнасць работы такога спецыяліста шырокага профілю вышэй у 1.3 разы, чым ва ўчастковага тэрапеўта), але ў беларускіх умовах не мае шанцаў быць паспяховай. Такія «ўніверсальныя» салдаты ад участковай медыцыны патрабуюць спецыялізаванай і працяглай падрыхтоўкі, а таксама належнай кампенсацыі за сваю працу (у сярэднім у 2–2.5 разы больш за сярэдні заробак па краіне). Пакуль жа ў вакансіях лекараў агульнай практыкі, размешчаных у адкрытым доступе, заробкі прапануюцца не больш за BYN 600, што параўнальна з аплатай працы медсястры ў Мінску.

Па словах першага намесніка міністра аховы здароўя Д.Піневіча, каэфіцыент сумяшчальнасці ў айчынных лекараў складае 1.3, а сярэдніх медработнікаў – 1.4. Такім чынам, можна меркаваць, што сітуацыя ў забеспячэнні галіны кадрамі значна не змяняецца (зніжэнне каэфіцыента на 0.1 на працягу пяці гадоў). Чарговы раз прагучалі абяцанні вырашыць кадравую праблему (гэтым разам у 2017 годзе) – цяпер праз павелічэнне мэтавага набору ў медычныя ВНУ (40% ад усёй колькасці бюджэтных месцаў). Варта зазначыць, што вырашэнне кадравай праблемы падобнымі спосабамі было абяцана мінімум тройчы за апошнія 5 гадоў.

Тым часам заработная плата ў галіне ў 2016 годзе вярнулася да значэнняў дзесяцігадовай даўніны без перспектываў значнага росту праз хранічны недахоп сродкаў. Новапрызначанае кіраўніцтва сістэмы прызнае, што заробкі ў сістэме на 18% меншыя, чым у іншых відах эканамічнай дзейнасці, але ўцямныя планы па павелічэнні матываванасці работнікаў не агучвае.

Грамадскі ціск на сістэму аховы здароўя

Дзякуючы росту ўплыву сацыяльных медыя, у мінулым годзе адбылося некалькі істотных прэцэдэнтаў актуалізацыі грамадска значных праблем у сферы аховы здароўя.

У кастрычніку 2016 года ў онлайнавым часопісе «Имена» выйшаў матэрыял пра тое, што ў спецыялізаваным інтэрнаце для дзяцей адсутнічаюць адмысловае харчаванне і рэабілітацыя, з прычыны чаго пацыенты інтэрната з гіпатрафіяй на фоне неўралагічнай паталогіі маюць выразны дэфіцыт вагі.11 Нагодай для публікацыі стаў пост педыятра ўстановы ў сацыяльнай сетцы пра дабрачынны матч па футболе, на якім планавалася сабраць грошы на закупку адмысловага харчавання. У выніку публікацыя атрымала вялікі рэзананс, першая палова неабходнай сумы была сабраная за суткі, у падобных установах па ўсёй краіне прайшлі праверкі, а адпаведнае харчаванне стала закупацца за дзяржаўны кошт. Дасягнутыя змены, а таксама тое, што лекары, якія праявілі грамадзянскую пазіцыю і пайшлі насуперак начальству, засталіся на сваіх працоўных месцах (дзякуючы ціску грамадскасці) ствараюць прэцэдэнт паспяховага змагання медыкаў за правы пацыентаў.

Таксама ў мінулым годзе адбыўся рэзанансны круглы стол па праблемах цукровага дыябету ў Беларусі, дзе пацыенты распавялі пра цяжкасці, з якімі яны сутыкаюцца ў паўсядзённым жыцці.12 Па выніках круглага стала, пра які напісалі ўсе ключавыя незалежныя электронныя СМІ, стала відавочным парушэнне прынцыпу справядлівасці пры аказанні медычнай дапамогі гэтым пацыентам (якое вядзе да шматлікіх парушэнняў іх правоў), а таксама выяўлена істотнае адставанне айчыннай эндакрыналогіі ў лячэнні гэтай сусветна значнай паталогіі.

Менш рэзананснай, але не менш важнай падзеяй стала серыя публікацый у СМІ пра праблемы дзяцей з фенілкетанурыяй, дзе таксама было выяўлена парушэнне прынцыпу справядлівасці ў аказанні медычнай дапамогі і ажыццяўленні сацыяльнай палітыкі для гэтай катэгорыі пацыентаў.

Такім чынам былі створаныя прэцэдэнты артыкуляцыі інтарэсаў незадаволеных груп пацыентаў, што спрыяе аднаўленню парушанай зваротнай сувязі ў сістэме аховы здароўя.

Заключэнне

У 2016 годзе кіраўніцтва галіны было заклапочана выкананнем звышзадачы, якая стаіць перад усёй дзяржаўнай сістэмай Беларусі, – як развівацца, нічога не мяняючы. Аднак відавочна, што гэтая парадыгма не сумяшчальная з будаўніцтвам аховы здароўя паводле сучасных стандартаў, прынятых у нашай частцы свету. Але пры захаванні хаця б адноснай макраэканамічнай стабільнасці гэтая ж тэндэнцыя будзе працягнута і ў 2017 годзе.