Ахова здароўя: пад прэсам аптымізацыі

Андрэй Вiтушка

Рэзюмэ

2013 год у ахове здароўя характарызаваўся адноснай стабільнасцю эканамічных паказчыкаў развіцця краіны, а таму адсутнасцю значных стымулаў для зменаў у сістэме аховы здароўя. Перагляду прынцыпаў бясплатнай медыцыны для некаторых катэгорыяў грамадзян, які чакаўся ў новай рэдакцыі Закона «Аб ахове здароўя», так і не адбылося. Між тым на ўзроўні падзаконных актаў былі прынятыя істотныя змены. Упершыню ва ўладным дыскурсе прагучала настойлівая сентэнцыя, што за здароўе грамадзяніна адказвае ён сам, а не ягоны лекар, што з’яўляецца істотнай навацыяй у беларускай ахове здароўя.

Прыярытэтам медычнай дапамогі ўпершыню было названа яе першаснае звяно, але гэта дэкларатыўная пераарыентацыя не займела істотнага рэсурснага і кадравага забеспячэння. Шмат выступленняў было прысвечана аптымізацыі структуры і механізмаў функцыянавання галіны. Акрамя «выхаваўчай» працы з насельніцтвам па недапушчэнні злоўжываннем даступнасцю медыцыны былі прынятыя важныя падзаконныя акты, якія адбіліся на функцыянаванні першаснага звяна медычнай дапамогі. Найбольш вострыя праблемы медычнай сістэмы прывялі да першых у Беларусі масавых зваротаў лекараў хуткай дапамогі з мэтаў абароны сваіх правоў.

Тэндэнцыі:

Дэмаграфічныя паказчыкі і стан здароўя насельніцтва

У 2013 годзе працягвалася тэндэнцыя нязначнай стабілізацыі дэмаграфічных паказчыкаў, запачаткаваная ў 2012-м. Так, нараджальнасць працягвала павялічвацца (з 12.2 да 12.5 нованароджаных на 1000 насельніцтва), смяротнасць зніжацца (з 13.4 да 13.3 памерлых на 1000), а дэмаграфічны баланс застаўся адмоўным, хоць і дасягнуў мінімальных значэнняў (мінус 6.3% (7 409 чал.) супраць 9.2% у 2012 годзе). Такім чынам, Міністэрства аховы здароўя прадказальна не ўпоралася з задачай выйсці на прырост насельніцтва, пастаўленай кіраўніцтвам краіны.1 Зрэшты, і не магло, хаця б таму, што паводле крытэрыяў Сусветнай арганізацыі аховы здароўя (СААЗ) стан медычнай дапамогі дэтэрмінуе толькі каля 10–15% здароўя чалавека, у той час як лад жыцця – больш за палову.

Між тым паводле даных мінулагодніх даследаванняў у краіне 91.3% мужчын і 85.7% жанчын працаздольнага ўзросту маюць ад 1 да 5 «паводзінных фактараў рызыкі», якія пагаршаюць стан здароўя. Таму з задачай прыросту насельніцтва ўпоралася міграцыя, у выніку якой дадалося 11 643 чал., што забяспечыла павялічэнне колькасці грамадзян на 4 200 чал. у параўнанні з пачаткам мінулага году.2

Тым не менш Мінаховы здароўя не баіцца амбіцыйных задач і не саромеецца рапартаваць пра дасягненні. Так, міністр В. Жарко, аналізуючы развіццё сістэмы ў 2013 годзе, адзначыў шэраг станоўчых вынікаў дзейнасці: ужо згаданае зніжэнне агульнай смяротнасці на 0.1%, рост нараджальнасці на 0.3%, чаканай працягласці жыцця – на 9.5 мес., а таксама зніжэнне колькасці смерцяў ад найбольш значных хвароб – сэрца і судзін (на 0.4%), новаўтварэнняў (на 2.6%) – i знешніх прычын (на 10.6%). З пералічаных паказчыкаў у актыў медыкаў можна запісаць хіба што зніжэнне смяротнасці ад анкалогіі як вынік працы з лекарамі першаснага звяна па мэтанакіраваным выяўленні злаякасных пухлін.

Надта ганарыцца стабілізацыяй паказчыку смяротнасці ад хваробаў сэрца ды інсультаў не выпадае, бо, напрыклад, ў суседняй Польшчы ён на траціну меншы за наш (зніжэнне пачалося ў 1990-я гады), а ў краінах Старой Еўропы – меншы ў 3–4 разы (змяншаецца з 1980 году). Безумоўнай заслугай сістэмы ў спыненні гэтага віду смяротнасці з’яўляецца павялічэнне на 20% колькасці кардыяхірургічных умяшальніцтваў, шмат з якіх выконваюцца пры вострых інфарктах міякарду, што набліжае нас да цывілізаванага свету. Сярод важных прафілактычных захадаў, якія могуць паспрыяць паляпшэнню сітуацыі, варта адзначыць распрацоўку праекта закона «Аб абароне здароўя насельніцтва ад наступстваў спажывання тытуню»,3 бо менавіта пасля ўвядзення супрацьтытунёвых законаў у развітых краінах стала істотна зніжацца колькасць курцоў і, адпаведна, інфарктаў і інсультаў.

Зніжэнне агульнай смяротнасці адбілася на павелічэнні чаканай працягласці жыцця да 72.2 гада. Рухаючыся такімі тэмпамі, праз пару год мы зможам нарэшце дасягнуць максімальных паказчыкаў БССР узору 1969 году – 72.9 года. Бліжэйшай задачай тады можна будзе паставіць Кітай ці Эстонію – там каля 73 год, а далейшай – Еўрасаюз, дзе 76 год.4 Што ж датычыць смяротнасці ад знешніх прычын, то ў яе зніжэннi хутчэй адыграла сваю ролю змяншэнне колькасці дарожна-транспартных здарэнняў са смяротным зыходам (на 14.0%), а таксама забойстваў (на 6.5%).5

Дэмаграфічная сітуацыя і мінулагоднія паказчыкі здароўя беларусаў чарговы раз прадэманстравалі важнасць першаснага звяна медычнай дапамогі, дзе адбываецца выяўленне і лячэнне сацыяльна значных і найбольш летальнаёмістых захворванняў. Таксама чарговы раз стала зразумелым, што пры ўсіх заявах пра прафілактычную скіраванасць нашай медыцыны эфектыўнасць прафілактычных праграм ва ўмовах мізэрнага іх фінансавання (5% бюджэту сістэмы ў параўнанні з 50% у развітых краінах)6 і хранічнай перагружанасці работнікаў сістэмы лячэбнымі абавязкамі не можа не заставацца нізкай.

Між тым у пачатку 2013 прагучаў важны пасыл з боку найвышэйшага кіраўніцтва краіны пра тое, што неабходна павышаць адказнасць самiх грамадзян за сваё здароўе.7 На жаль, пакуль гэтыя словы не сталіся кіраўніцтвам да дзеяння і работнікі галіны па-ранейшаму застаюцца на пазіцыі пастухоў, якія часта прызначаюцца адказнымі за тое, што благая авечка напілася і зламала нагу.

Эканомная эканоміка галіны

Паводле словаў намесніка прэм’ер-міністра Анатоля Тозіка, «урад выканаў свае абяцанні скіроўваць на фінансаванне галіны не менш за 4% ад валавога ўнутранага прадукту (у 2013 было 4.09%, а ў 2012 – 3.6%)».8 Пазіцыю СААЗ, паводле якой сістэма аховы здароўя (асабліва дзяржаўная) можа развівацца, толькі калі на яе выдаткоўваецца не менш за 5%, традыцыйна сціпла замаўчалі. Чыноўнікі ўрада абяцаюць далейшы, але невялікі рост, таму прынцып «бедненько, но чистенько» будзе яшчэ доўга актуальным для беларускай медыцыны.

Пакуль жа кіроўныя органы галіны займаюць розумы вышэйшага кіраўніцтва і падначаленых ідэяй эканоміі сродкаў, спасылаючыся на даныя ўсё той жа СААЗ, што 20–40% фінансавання медыцыны скарыстоўваюцца неэфектыўна. Кампанію рацыяналізацыі выкарыстання рэсурсаў варта было бы пачынаць з кадравых рашэнняў, але ў нас «і старая кабыла добра вязе», таму ў мінулагоднім медыка-публічным дыскурсе шмат увагі надзялялася традыцыйным «эканомце ваду, выключайце святло» з некаторымі навацыямі.

Варта адзначыць, што перагляду прынцыпаў бясплатнай медыцыны для асобных катэгорыяў грамадзян, пра які шмат казалася з розных трыбун і якога чакалі ў новай рэдакцыі закона «Аб ахове здароўя», так і не адбылося. Тым не менш праблема частковай кампенсацыі дзяржаве выдаткаў на лячэнне нецвярозых пацыентаў была вырашаная нашмат больш элегантна. Напрыканцы чэрвеня пастановай Савета міністраў было зацверджана новае палажэнне9 па налічэнні дзяржаўнай дапамогі па часовай непрацаздольнасці, якое прадугледжвае пазбаўленне гэтых сацыяльных выплат на працягу першых шасцi дзён перыяду непрацаздольнасці, калі яна надышла ў выніку захворвання альбо траўмы, прычынай якога з’явілася ўжыванне алкаголю ці наркотыкаў. Такім чынам удалося захаваць некранутым канцэпт «бясплатнай медыцыны» і стварыць падмурак для атрымання кампенсацыяў.

Спосабы аптымізацыі галіны

Іншым спосабам эканоміі рэсурсаў стала заяўленая найвышэйшым кіраўніцтвам краіны «оптимизация и убирание лишнего». За 2013 год было скарочана 1.4 тысячы работнікаў сістэмы аховы здароўя, галоўным чынам з ліку адміністрацыі, кадравых, эканамічных, бухгалтарскіх ды іншых немедычных аддзелаў.10 Пры гэтым заяўлялася, што вызваленыя адміністрацыйныя работнікі ўзмоцняць сабой амбулаторнае звяно. Цікава, што мэтай «аптымізацыі» быў заяўлены пошук дадатковых рэсурсаў для аплаты працы медработнікаў. Аднак на практыцы заробак у галіне не толькі не павялічыўся, але і зменшыўся. Так, у канцы 2012 заробак лекара, прыведзены да 1 стаўкі, складаў 90.8% ад сярэдняга па краіне, а напрыканцы 2013 года – толькі 87.7%.

Старым спосабам «аптымізацыі» сістэмы заставалася адвучванне насельніцтва злоўжываць даступнасцю медычнай дапамогі. Сама па сабе ідэя не з’яўляецца новай,11 але у 2013 упікнуць народ за частыя паходы ў паліклінікі, неабгрунтаваныя шпіталізацыі і залішнія выклікі хуткай дапамогі стала не толькі «добрым тонам», а ледзь не абавязкам кожнага чыноўніка ад медыцыны – ад міністра і ягоных намеснікаў да дэпутатаў.

Былі таксама і больш матэрыяльныя захады. Так, ва ўжо згаданым палажэнні пра налічэнне дапамогі па непрацаздольнасці была ўведзеная норма, паводле якой перыяд, за які налічваецца 80% сярэдняга заробку, быў павялічаны з 6 да 12 дзён. Паколькі большасць бальнічных выдаюцца якраз на тэрмін да 12 дзён, то нядзіўна, што паліклінікі адразу адчулі змяншэнне колькасці пацыентаў за кошт элімінацыі аматараў мець поўны заробак, не ходзячы на працу. Ну і зразумела, зменшылася колькасць выдаткаў на фінансаванне часовай непрацаздольнасці, што, магчыма, падштурхне грамадзян больш адказна ставіцца да рэкамендацыяў лекара.

Платныя паслугі, якія традыцыйна разглядаюцца як рэсурс дафінансавання галіны, у мінулым годзе прадэманстравалі істотны рост – з USD 23.7 млн у 2012 да больш за USD 30 млн у 2013 годзе. Між тым нават нарошчаныя лічбы разам з астатнімі пазабюджэтнымі паступленнямі складаюць ледзь 10% ад агульнага аб’ёму фінансавання галіны, што само па сабе і някепска, бо больш актыўная камерцыялізацыя дзяржмедыцыны пры яе абмежаваных рэсурсах абавязкова прывяла бы да зніжэння даступнасцi медычнай дапамогі.

Такім чынам, разумная ідэя аптымізацыі структуры аховы здароўя для пошуку рэзерваў з мэтай матывацыі медработнікаў, пра неабходнасць якой так доўга казалі міжнародныя эксперты, правалілася. Правалілася ў сэнсе адпаведнасці заяўленай мэце, што, зрэшты, нікога асабліва і не здзівіла – адразу было ясна, што рэсурсы шукаюцца не для матывацыі работнікаў, а для «падтрымання нагавіцаў» сістэмы. З іншага боку, мінулы год прадэманстраваў, што профільныя чыноўнікі могуць не толькі займацца «увещевательно-воспитательной работой», але і прапаноўваць рацыянальныя механізмы вырашэння праблем.

Акцэнт на развіццё першаснай медычнай дапамогі

У мінулым годзе ўпершыню ў Беларусі было ўпэўнена і ўцямна заяўлена пра перанос акцэнту развіцця медычнай дапамогі на яе першаснае звяно. Такім чынам, было агучана тое, пра што так даўно казалі міжнародныя эксперты і на чым «настойвае» сучасная структура хваробаў насельніцтва.

У якасці матэрыяльнай падтрымкі надзвычайнай важнасці галіны было заяўлена пра рост выдаткаў на яе з 30 да 40%, а кадравы дэфіцыт (ад 30 да 40% па розных рэгіёнах) паабяцалі ліквідаваць ў 2014 годзе. Праблемай жа кадравага дысбалансу (у Беларусі толькі каля 13% лекараў працуюць у першасным звяне, тады як у краінах Еўрасаюза ўдвая болей) пакуль нават і не пачалі займацца. Сярод новых інструментальных захадаў па змяншэнні нагрузкі на лекараў паліклінік можна адзначыць увядзенне пасады памочніка лекара (прызначаецца з сярэдняга медперсанала), але колькасць новаствораных пасадаў ледзь перавышае 10% ад колькасці лекараў терапеўтычнага профілю ў Беларусі, таму пакуль не можа разглядацца як істотны фактар зніжэння амбулаторнай нагрузкі.

Як і ў мінулыя гады, абмяркоўвалася пытанне разгрузкі дзяржаўных паліклінік за кошт дазволу прыватным структурам выдаваць бальнічныя. І, як і ў мінулыя гады, дайшло да фарсу – спачатку анансавалі амаль дазвол, а праз 4 дні публічна выказалі недавер і ад ідэі да пары адмовіліся.

Значныя падзеі 2103 году, датычныя сферы аховы здароўя

Напрыканцы году лекары некалькіх падстанцый хуткай дапамогі Мінска і іх баранавіцкія калегі падпісалі звароты ў галіновае міністэрства ды іншыя цэнтры прыняцця рашэнняў дзяржаўнага ўзроўню, дзе акрэслілі праблемы галіны і высунулі патрабаванні павышэння заробку і паляпшэння ўмоваў працы. У грамадскай свядомасці гэтая падзея замацавалася як «забастоўка лекараў хуткай дапамогі». Хоць ніякай забастоўкі і не было (праца не спынялася, іншых, акрамя звароту, формаў змагання таксама не праглядалася), тым не менш гэта быў першы арганізаваны выступ медработнікаў за свае правы.

У выніку персанал хуткай атрымаў ад ўрада абяцанні павышэння заработнай платы, але ўжо ў 2014 годзе. Галіновы прафсаюз накіраваў ў мінаховы здароўя падрабязныя прапановы па павышэнні заробкаў і паляпшэнні ўмоваў працы прадстаўнікоў службы, а ў грамадстве актывізавалася дыскусія пра ўмовы працы медыкаў. Медработнікі Мінска дамагліся павышэння заробкаў на Br 160–500 тыс. ў месяц з 2014 году, але разам з тым першы намеснік старшыні Камітэта па ахове здароўя Мінгарвыканкаму Ігар Юркевіч заявіў, што рэзервы для павышэння заробкаў персаналу хуткай дапамогі ў межах дзеючага заканадаўства ўжо вычарпаныя.12 Абяцанае ўрадам павышэнне заробкаў у новым годзе апынулася рэкамендацыяй мясцовым органам выканаўчай улады ажыццявіць павышэнне акладу на 40% персаналу хуткай дапамогі з красавіка і за кошт сродкаў мясцовых бюджэтаў.

Заключэнне

Рашэнні выніковай калегіі Міністэрства аховы здароўя па рабоце галіны ў 2013 годзе з удзелам віцэ-прэм’ер Беларусі Анатоля Тозіка хацелася б назваць сенсацыйнымі – за шмат вартых прапановаў па аптымізацыі работы галіны. Тут і перагляд падставаў для візітаў у паліклініку, шпіталізацыі, выклікаў хуткай дапамогі, прапановы па ўсебаковым аўдыце галіны і нават планы па павялічэнні заработнай платы медработнікам да 150% ад узроўню ў прамысловасці і г. д.

Але радавацца напоўніцу замінае трывалае адчуванне déjà vu. Многае з таго, што прапануецца, ужо было прадметам абмеркавання на ўзроўні прэм’ер-міністра і яго намеснікаў і год, і два гады таму. Радасць ад факта ўсведамлення вышэйшым кіраўніцтвам праблем галіны змянілася чаканнем і патрабаваннем рэальных дзеянняў, часта з вельмі негатыўнай эмацыйнай афарбоўкай.