«Если это будет как у военных, соответствующий устав, хорошо, пусть будет устав»
А. Лукашенко, совещание по вопросам социально-правовых гарантий
государственных служащих и повышения престижа госслужбы, 26 июля 2018
Летом 2018 года в медийном пространстве Беларуси появилась неожиданная и неизбитая тема — сразу несколько государственных институтов озаботились состоянием морали и нравственности в отдельных социальных и профессиональных группах беларуского общества, а также выступили с предложениями по восстановлению нравственных скреп. Перечень институтов, неравнодушных к состоянию моральных устоев нашего общества, равно как и список целевых групп, впечатляет: это министерство внутренних дел, министерство здравоохранения и администрация президента, а также их респонденты — граждане, ведущие активную сексуальную жизнь, медики и госслужащие.
Эта причудливая повестка дня сформировалась на фоне грандиозных скандалов, сотрясавших медийное пространство накануне обращения к тематике нравственности — в частности, ей предшествовали комментарии на официальном сайте МВД по поводу флага ЛГБТ на посольстве Великобритании и частных свингер-вечеринок и коррупционные разоблачения чиновников разного уровня и сфер деятельности, от районных администраций до администрации президента, и от сферы торговли, строительства и энергетики до масштабной коррупционной схемы в министерстве здравоохранения, с задержанием свыше пятидесяти топ-чиновников, включая заместителя министра.
Информация о коррупционных задержаниях и проявлениях сексуального поведения граждан шла сплошным потоком, не оставляя места для ответной реакции или хотя бы объяснения происходящего. Однако, как только машина задержаний несколько сбавила обороты (возможно, только на время), вовлеченные в скандалы ведомства воспользовались паузой и как по команде синхронно выдвинулись на непривычную для себя территорию этики, морали и нравственности. Неуверенное владение терминологией и понятийным аппаратом выдавало в них новичков на этом полном конкурирующих идей и смыслов поле: предполагаемый продукт деятельности по регулированию морали назывался нормами, принципами, кодексом и даже уставом (см. эпиграф), содержание напоминало винегрет из отсылок к историческому наследию, гуманистическими идеалам, навыкам бытового общения и элементарным требованиям гигиены. Не всегда удавалось сдержать эмоции, поэтому не обошлось без лозунгов, восклицательных знаков и неполиткорректных выражений. Мы проанализируем только один образец подвижничества в области морали — «Проект постановления о нормах медицинской этики и деонтологии», предложенный минздравом, отметив лишь, что общим моментом для предложенных инициатив является намерение оформить их в руководящие документы и встроить в существующую систему административно-командного управления.
Принятие кодексов этики и норм профессионального поведения для медицинских работников является распространенной практикой во всем мире, и более того, является необходимой мерой для достижения наилучшего удовлетворения потребностей людей в медицинской помощи при сохранении целостности и автономии профессионального медицинского сообщества. Мировая практика свидетельствует, что нормы профессиональной этики наилучшим образом укрепляют престиж и роль медицинской профессии в современном обществе и способствуют установлению оптимальных механизмов взаимодействия медиков с обществом на разных уровнях его организации, начиная от индивидуального (на уровне медицинский работник — пациент), до системного уровня принятия политических решений. Вместе с тем, особенностью регулирования медицинской деятельности, по крайней мере, в большинстве развитых стран мира, является активная роль самого профессионального сообщества в формировании повестки дня и выборе путей и методов такого регулирования. Профессиональное сообщество, получая право на вмешательство в вопросы жизни и смерти, интимные аспекты и особенности персональной жизни людей, устанавливает для себя соответствующие ограничения, права и обязанности, закрепляя их в кодексах этики и правилах профессионального поведения.
Поскольку нормы этики являются отражением социальных установок и взглядов, действующих в определенный момент в определенном обществе, их содержание формируется в результате диалога между обществом в целом и медицинской профессией, и поэтому может отличаться друг от друга в разных обществах и в различные периоды времени. Например, нормы профессиональной этики Медицинской Ассоциации Нидерландов в отношении эвтаназии отличаются от позиций медицинских профессиональных обществ большинства Европейских стран, нормы медицинского сообщества Польши в отношении абортов отличаются от кодексов стран-соседей и так далее. Можно сказать, что нормы профессиональной этики — это социальный контракт, участники которого договорились об условиях взаимодействия в условиях конкретных социальных норм, понимают его суть и обязуются исполнять его положения. Необходимость вносить изменения в нормы профессиональной этики, или принимать новый кодекс, возникает, когда со стороны общества появляются новые запросы в отношении той сферы деятельности, за которую отвечает конкретная профессиональная группа.
По нашему мнению, перед медицинской профессиональной группой в Беларуси стоит ряд проблем, относительно которых необходима выработка определенной позиции: это катастрофическое падение престижа медицинской профессии, низкая удовлетворенность людей деятельностью системы здравоохранения, кризис медицинской науки и образования, маргинальная роль общественных медицинских организаций в формировании политики здравоохранения, низкий уровень доверия к отечественной медицине в целом и к медицинским работникам в частности. Отвечает ли на эти вызовы предлагаемый минздравом проект постановления о нормах медицинской этики и деонтологии? Предлагает ли он пути решения, мобилизует ли здоровые силы медицинского сообщества? Полагаем, что нет.
Начнем с того, что в документе никак не обосновывается его актуальность, то есть не делается никаких ссылок на текущую ситуацию и острые проблемы беларуского здравоохранения. Документ рисует образ идеального работника сферы услуг, обладающего всеми возможными положительными человеческими качествами, настолько положительного, что созданный авторами образ уже не вписывается в рамки медицины и претендует на модель образцового человека в любой ситуации на все времена. Составители документа настолько увлеклись перечислением прекрасных свойств человеческого характера, что вопрос о ценности этих качеств именно в медицине, и в беларуской медицине в частности, совершенно выпал из поля зрения. Проект документа не вносит ясность, какие из его положений относятся к сфере этики, а какие к сфере этикета, какие относятся к морали, а какие к манерам, какие положения являются руководящими принципами, а какие правилами и инструментами их практического применения.
В мировой практике уже давно используется понятие «профессионализм», как объединяющее весь перечень требований к представителям определенной профессии, в том числе и к этическому компоненту деятельности. Поведение медицинского работника может быть обусловлено различными причинами, и структурирование движущих факторов этого поведения в различные категории позволяет подойти к проблеме регулирования профессионального поведения с системных позиций. Минздравовский же проект представляет собой бессистемную смесь понятий и смыслов без четкого руководства к действию, выдавая на-гора ни что иное, как набор благих пожеланий. В документе не прослеживается внятная теоретическая основа и связь между компонентами, непонятна позиция разработчиков в отношении внутренней логики документа и его практического применения. Содержание документа позволяет сомневаться в том, что разработке проекта предшествовал серьезный теоретический анализ, рациональный выбор теоретической модели и ее адаптация к локальному контексту.
Если содержание постановления о нормах медицинской этики и деонтологии не отвечает элементарным требованиям к документу подобного уровня, то возникает вопрос, в чем причина низкого качества проектного документа. Один из возможных ответов — недостаточный потенциал Беларуси в области медицинской этики и теории медицинского профессионализма, не позволяющий создать современный кодекс профессионального поведения медицинских работников. К сожалению, Беларусь стоит на обочине мирового, европейского, и даже регионального развития биоэтики — науки, занимающейся этическими проблемами современной биомедицины и использующей научный инструментарий для поиска решений этих проблем. Количество специалистов и печатных работ по биоэтике в Беларуси исчисляется единицами, что не идет ни в какое сравнение с существующими в Западной и уже даже в Восточной Европе десятками научных центров, сотнями учебных курсов, вплоть до уровня магистратуры и докторантуры в ведущих университетах, тысячами публикаций в международных журналах. Правительство США выделяет на научные исследования в области биоэтики десятки миллионов долларов, часть из которых идет на исследования, проводимые зарубежными учеными. Правительства большинства европейских стран и США создают и спонсируют национальные комитеты по биоэтике, в чью задачу входит анализ наиболее актуальных биоэтических проблем и предоставление экспертных рекомендаций национальным правительствам. За двадцать лет существования The Nuffield Councilon Bioethics в Великобритании издал три десятка обширных докладов, National Advisory Committee on Bioethics в США вместе со своими предшественниками выпустили больше пятидесяти докладов, немецкий German Ethics Council подготовил почти два десятка докладов и множество экспертных оценок на различные темы.
В Беларуси Национальный биоэтический комитет существует с 2006 года и на него возложены такие же функции, как и на аналогичные структуры за рубежом. Сколько же докладов с анализом актуальной ситуации и разработкой практических рекомендаций подготовлено комитетом за двенадцать лет деятельности в Беларуси? Ответ: ни одного. Комитет состоит из известных ученых и заслуженных специалистов различных сфер здравоохранения, однако лишь единицы из них профессионально связаны с биоэтикой, и для всех членов комитета работа в нем является общественной нагрузкой. Низкое качество проекта постановления о нормах медицинской этики и деонтологии показывает, что работа в сфере биоэтики требует не только хорошего знания медицины, но и систематической подготовки и научного опыта именно в биоэтике, причем эта работа должна вестись на профессиональной основе, с соответствующей ответственностью за результат и эффективное использование ресурсов. Таким образом, несуразность постановления о нормах медицинской этики и деонтологии может являться результатом всего лишь банального дилетантства и низкой квалификации исполнителей.
Вместе с тем, версия о низком профессиональном уровне составителей проекта не дает ответа на вопрос, почему данный проект появился именно сейчас, на фоне масштабного скандала о коррупции в здравоохранении и резкой негативной реакции населения на происходящее. Вполне возможно, что обращение к высокой теме морали и нравственности это диверсия в классическом понимании этого термина, то есть отвлечение внимания от реальной и гораздо более серьезной проблемы. Коррупционный скандал в беларуском здравоохранении сильно подпортил имидж системы и серьезно уронил доверие к чиновникам от медицины со стороны населения. Оказалось, что на поднимаемые годами вопросы о дороговизне лекарственных средств и медицинских изделий в Беларуси способен ответить только председатель КГБ, заявивший, что почти 100%-е накрутки на стоимость лекарств и техники являются следствием масштабных коррупционных схем в здравоохранении. Тем самым, витиеватые и путаные объяснения беларуских чиновников об особенностях отечественного ценообразования оказались полностью дискредитированы.
Как нам кажется, проект постановления о нормах медицинской этики и деонтологии может быть попыткой минздрава дистанцироваться от коррупционных схем, переведя разговор об ответственности на уровень отдельных персоналий, поправших высокие нормы морали и нравственности. Об этом свидетельствует одна из предлагаемых проектом норм этики (!), предписывающая медицинским работникам воздерживаться от коррупции. Если проект постановления будет утвержден, это предложение станет новым словом в мировой биоэтике. В целом, попытка «сделать хорошую мину при плохой игре» не достигает своей цели в силу крайне непрофессионального исполнения и в итоге только усугубляет имиджевые потери.
Рассмотрим еще одну версию появления документа, а именно попытку в это тревожное время усилить контроль над медицинским сообществом. Как мы уже отмечали, никакой привязки к актуальным вопросам беларуского здравоохранения в документе не имеется. Интересно, что беларуское медицинское сообщество уже практически десять лет живет без кодекса профессиональной этики, но почему именно сейчас медикам потребовалось обратиться к идеалам гуманизма, сочувствия и сострадания, проект постановления ответа не дает. История с первым в истории Беларуси кодекса профессиональной этики медицинских работников не менее запутанная и неопределенная, чем предлагаемый сейчас проект.
Первый кодекс врачебной этики был утвержден приказом министерства здравоохранения от 3 февраля 1999 г. № 37 и одобрен первым съездом врачей Республики Беларусь, однако через десять лет был отменен (утратил силу в связи с изданием приказа министерства здравоохранения Республики Беларусь от 6 апреля 2009 г. № 345). Что стало причиной отмены кодекса, который был принят в соответствии с демократической процедурой обсуждения в профессиональной среде и одобрен представителями медицинского сообщества, неизвестно. Обращает на себя внимание смена парадигмы в отношении собственника прав на регулирование профессиональных отношений — если первый кодекс был продуктом саморегуляции и автономии беларуского медицинского сообщества, то его могильщиком и инициатором возвращения к вопросу регулирования профессионального поведения десять лет спустя был именно минздрав, то есть орган государственного управления. Также интересно, что предлагаемый проект — это вторая попытка нормотворцев из минздрава, после представленного в 2016 году проекта кодекса этики, запомнившегося ошеломленной публике новаторскими предложениями о длине юбок, каблуков, количестве украшений и степени прозрачности униформы медиков.
В этой связи мы не исключаем возможности использования проекта о нормах медицинской этики и деонтологии в качестве инструмента усиления контроля над медицинским сообществом со стороны государства. На эти мысли наводит предложение создать в организациях здравоохранения комитеты (комиссии) по вопросам медицинской этики и деонтологии для рассмотрения случаев нарушения предлагаемых норм и наложения определенных санкций. Пространное толкование норм этики в предлагаемом документе несет риск использования этого документа в карательных целях и произвольного применения штрафных санкций в отношении медицинских работников. Важно подчеркнуть, что документ совершенно не учитывает роль профессиональных ассоциаций в продвижении и защите прав и интересов медиков, и это прекрасно демонстрирует процесс создания и обсуждения нынешнего проекта постановления. В мировой практике нормой является разработка и принятие документов такого уровня силами самого профессионального сообщества, так как это отвечает духу заключаемого с обществом «социального контракта», иначе весь смысл этого действия теряет смысл.
В Беларуси, похоже, выбран свой путь, а именно полное подчинение профессионалов органам государственного управления (минздраву), где профессиональные ассоциации выполняют только декоративные функции. Для Белорусской ассоциации врачей рассматриваемая ситуация — повод показать, насколько эта организация является независимым представителем интересов медицинского сообщества. Важно отметить, что Белорусская ассоциация недавно стала членом Всемирной медицинской ассоциации, являющейся последовательной сторонницей профессиональной саморегуляции и автономии. Реакция руководства Белорусской ассоциации врачей на предыдущий вариант кодекса оставила лишь недоумение и чувство неловкости, когда обсуждение свелось к влиянию цоканья каблуков на состояние здоровья госпитализированных пациентов. В нынешней ситуации, заявление о необходимости публичного обсуждения предлагаемого кодекса, и его утверждение делегированными представителями медицинского сообщества стало бы достойной позицией национальной ассоциации. Пока что процесс обсуждения кодекса происходит без обратной связи и больше напоминает имитацию, на что справедливо указывают пользователи социальных сетей.
Таким образом, мы показали, что существует как минимум три причины, объясняющие внезапную инициативу минздрава урегулировать нормы профессионального поведения медицинских работников, и эти причины лежат далеко от сферы этики и морали, на которые формально направлен предлагаемый проект постановления о нормах медицинской этики и деонтологии. Анализ контекста и обстоятельств разработки и обсуждения предлагаемого проекта указывает на наличие системных проблем в сфере регулирования профессиональной медицинской деятельности в Беларуси, требующих адекватной оценки и поиска путей их решения.